肋間神經阻滯超前鎮痛聯合切口浸潤麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術后的效果評價

胥 彬，潘冬花，蘭春斌，徐竹林，劉 賢，李貴全

(四川省邛崍市醫療中心醫院普外一科，四川 邛崍 611530)

自1978年開展第一例腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)后[1]，LC逐漸變為膽囊良性疾病的標準術式。與開放膽囊手術相比，LC緩解了患者術后疼痛，且圍手術期并發癥無差異。但臨床上大量研究發現，術后24小時內，仍有超過一半的患者存在至少中等程度的疼痛[2]。在日間手術理念下，實施LC的患者需常規于術后第1天辦理出院，如何有效地鎮痛，促使患者更快的康復，是確保日間手術順利實施的關鍵措施之一。理論上來講，靜脈麻醉鎮痛效果最佳，但受限于麻醉藥的劑量影響，易引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應[3]。常規胸椎旁神經阻滯，臨床操作要求高，易引起醫源性神經損傷等[3]。在快速康復外科領域，提倡術后鎮痛采用局部或區域神經阻滯鎮痛代替全身鎮痛，抑制中樞的痛覺敏化形成，降低痛覺過敏及痛覺發生，但單純的切口浸潤未能取得良好的鎮痛效果[4]。隨著超聲醫學的發展，高質量成像系統的超聲已普及到臨床，麻醉醫生在超聲引導下可以進行精確的血管、神經定位，為肋間神經阻滯麻醉提供了可靠的技術保障[5]。本研究擬探討超聲引導下肋間神經阻滯超前鎮痛聯合長效麻醉劑切口浸潤麻醉在LC術后鎮痛效果的臨床療效，為LC術后急性疼痛處理提供參考，并為后續開展日間手術提供新的、有效的鎮痛選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料邛崍市醫療中心醫院普外一科2019年7月至2020年2月行擇期LC(三孔法，無引流管)患者共189例。納入標準：①符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2018年)》中關于膽囊炎的診斷標準[6]；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級為I～II級；③肝腎功能正常，術前檢查無明顯手術及麻醉禁忌；④年齡18～75歲。排除標準：①患者不同意加入該研究；②存在LC禁忌；③有精神疾病病史；④有聽力、語音障礙，無法與醫務人員進行正常的溝通；⑤合并肝內外膽管結石或其他合并癥；⑥術中發現需安置引流管、中轉開腹或需4孔法行LC者。試驗組95例，其中男33例，女62例；對照組94例，其中男29例，女65例。兩組性別、年齡、體重指數(BMI)、結石大小等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經邛崍市醫療中心醫院醫學倫理委員會批準。所有患者及其授權人均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療術中均采用氣管插管全身麻醉。所有患者手術及治療由同一醫療團隊完成。試驗組采用術前超聲引導下0.2%羅哌卡因行雙側第9、10、11組肋間神經阻滯麻醉及術后各切口0.2%羅哌卡因分層浸潤麻醉。術式：①患者取平臥、雙上肢外展體位；兩側腋中線(肋間神經發出分支前)T9 ～ T11以超聲定位，準確探查到肋間神經所在位置，確定第9肋間皮膚穿刺進針位置；碘伏常規消毒鋪巾；將0.75%羅哌卡因75 mg以無菌生理鹽水27.5 ml稀釋至0.2%，先用20 ml一次性針管吸0.2%羅哌卡因17.5 ml戴5 ml針頭(長度3.5 cm)穿刺至皮下，再以超聲引導下觀察到進針深度及位置，針尖行至肋間神經旁時停止進針，回抽檢查是否刺入血管或胸膜腔，將0.2%羅哌卡因溶液0.5 ml注射在肋間神經周圍，推藥時感覺有少許阻力，同時超聲觀察藥液未進胸，超聲持續監視下繼續推藥，共計2 ml，直到肋間神經被麻醉劑包圍性浸潤。依次同法進行第10、11肋間神經阻滯。三根神經阻滯完畢后，再次由麻醉實施者聽診操作側呼吸音，與操作前對比無差異，換另一側臥位，同上法予以0.2%羅哌卡因第9、10、11組肋間神經阻滯麻醉，每一組0.2%羅哌卡因用量2～3 ml，雙側第9、10、11肋間神經阻滯總量不超過17.5 ml。術中術后都要聽雙肺上、下，前后呼吸音與麻醉前相對比有無差異，觀察生命體征有無變化，無異常情況則開始行腹腔鏡膽囊切除手術，術畢經肚臍上切口取膽囊，縫合切口前每個切口均予以0.2%羅哌卡因局部分腹膜層、皮下層及皮膚層浸潤麻醉，麻醉藥用量為20 ml。對照組直接于全麻下行腹腔鏡膽囊切除術，手術完成后，經肚臍戳孔取膽囊，縫合切口前每個切口均予以0.2%羅哌卡因局部分腹膜層、皮下層及皮膚層浸潤麻醉，麻醉藥用量為20 ml。患者于術后第3天，根據術后復查結果、疼痛評估、患者意愿、不良反應等綜合評估判定是否能出院。補救性鎮痛方法采用鹽酸曲馬多注射液 100 mg 肌肉注射。

1.3 觀察指標①靜息疼痛評分(VAS量表)：評估兩組術后 2、4、8、12、24、48 h 的疼痛劇烈程度，共10分，分值越高，表示疼痛越劇烈；②活動后疼痛評分(VAS量表)：評估兩組術后8、12、48 h下床活動后的疼痛程度。③對比兩組術后惡心、嘔吐例數；④記錄兩組術后追加鎮痛藥物例數。

1.4 統計學方法統計軟件使用SPSS 23.0。用均數±標準差表示符合正態分布的計量資料，使用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較兩組術后2 h靜息時VAS比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；在4、8、12、24以及48 h，試驗組靜息VAS低于對照組(均P<0.05)；在8、24以及48 h，試驗組活動后VAS低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后疼痛VAS比較 (分)

2.2 兩組術后補充鎮痛的比較試驗組有9例(9.5%)行術后補救性鎮痛，對照組有27例(28.7%)行術后補救性鎮痛，試驗組補充鎮痛的比例低于對照組，差異有統計學意義(χ2=11.355，P<0.05)。

2.3 安全性評估兩組患者術后的主要不良反應為惡心、嘔吐，試驗組有7例(7.4%)，對照組有8例(8.5%)，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者均未發生氣胸。

3 討論

隨著生活方式的改變及飲食普的改變，膽石癥的發病率明顯升高[7]。LC作為膽囊良性疾病的標準術式，已經得到醫療界的廣泛認可，相較傳統開腹膽囊切除術， LC 術后疼痛相對較小、恢復更快[2]。隨著快速康復外科理念的普及，日間手術因其縮短了平均住院日，提高了醫院資源利用率，縮短了患者住院等候時間，緩解了住院床位壓力，故推行日間醫療成為改善醫療服務行動的重點工作[8～10]。而術后疼痛處理是實現快速康復外科及日間手術亟需解決問題[3]。患者LC術后疼痛多由切口疼痛、內臟神經疼痛、及肩膀放射痛等3部分構成，其中以切口疼痛為主，因此疼痛控制主要針對切口疼痛，而不是內臟疼痛[11]。疼痛的病理生理較復雜，與二氧化碳氣腹的建立、炎性滲出物刺激、切口銳性損傷等有關[12]，是多因素、多機制的疼痛，所有需要采取多模式的鎮痛方法來緩解患者疼痛[13]。多模式鎮痛不僅可以減少藥物的不良反應，還通過作用用不同疼痛機制的不同靶位和時相來達到最理想的鎮痛效果，近年來引起臨床醫師的廣泛關注[14]。

超前鎮痛是在疼痛刺激因素作用于機體前，有目的地采取各種有效鎮痛方式，減少圍手術期中樞神經系統疼痛過敏化，從而達到減緩或者消除術后疼痛的目的，大量臨床研究表明超前鎮痛可以降低術后短期疼痛[2]。快速康復外科倡導術后鎮痛采用區域阻滯或局部鎮痛代替全身性鎮痛，其可降低中樞的痛覺敏銳的形成，降低痛覺的發生，并降低全身性鎮痛所引起的不良反應[4]。神經阻滯鎮痛是一種區域性鎮痛方式，多用于超前鎮痛，其應用時間較早，但由于操作無有效的引導，易并發氣胸、血管損傷等并發癥，危及患者生命，限制其臨床使用。隨著超聲影像的發展，神經阻滯麻醉已經邁入可視化發展的道路，顯著提高了麻醉的針對性、有效性及安全性[15]。

肋間神經阻滯麻醉在胸外科手術中應用比較普遍，鎮痛效果確切[16]，部分文獻報道了肋間神經阻滯在LC中的應用，取得了一定的臨床效果[17～19]。但超聲引導下肋間神經阻滯超前鎮痛模式在LC后的鎮痛應用尚未見報道。

本文研究了超聲引導下肋間神經阻滯超前鎮痛聯合切口浸潤麻醉對比單純切口浸潤麻醉在LC術后鎮痛的有效性及安全性。羅哌卡因為長效局部麻醉劑，作用時間為120～240 min[21]。本研究中，兩組在術后2 h的靜息時VAS，差異無統計學意義(均P>0.05)，說明在術后短時間內，單純切口浸潤麻醉，即可得到較好的鎮痛效果。肋間神經阻滯可直接阻斷脊神經根傳入的疼痛信息，加強了羅哌卡因的作用時間，有研究表面，羅哌卡因肋間神經阻滯可以提供24 h內的鎮痛效果[22]。本研究中，試驗組術后4、8、12及24 h靜息VAS較對照組低，8及24 h運動VAS較對照組低(均P<0.05)，但試驗組48h的運動及靜息VAS仍低于對照組，表現了超長的鎮痛效果，這可能與阻滯平面或樣本量較少干擾有關，需進一步研究。試驗組補救性鎮痛的比率更低，說明超聲引導下肋間神經阻滯超前鎮痛模式聯合切口浸潤麻醉鎮痛效果確切，并導致超越羅哌卡因藥理持續時間的疼痛緩解。

快速康復外科模式下日間手術要求患者早期下床及早期出院，因此，緩解活動時疼痛對于患者術后快速康復至關重要[20]。本文通過比較兩組間活動時VAS評估肋間神經阻滯聯合切口局部浸潤麻醉在動態疼痛中的效果，發現試驗組術后8、24及48 h的鎮痛效果更佳(P<0.05)，可以滿足患者早期出院后的鎮痛需求，為后期行日間手術提供了新的、有效的鎮痛選擇。

肋間神經阻滯常見的并發癥為氣胸，但試驗組患者均未發生氣胸，可能得益與超聲引導下胸壁各層次清晰可見，減少了穿刺損傷；當然本研究樣本例數較少，且未設置“盲穿”對照組，需要進一步的驗證其安全性。切口局部浸潤、肋間神經阻滯麻醉均為局部用藥，可以顯著降低全身用藥所帶來的不良反應。本研究中試驗組與對照組患者主要的不良反應為術后惡心、嘔吐，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，這與既往研究結果相符[22]，顯示超聲引導下肋間神經阻滯麻醉，并不會增加患者術后的不良反應及并發癥，是安全可行的。

綜上，本文探討了超聲引導下肋間神經阻滯聯合長效麻醉劑切口浸潤麻醉在LC術后鎮痛的臨床療效，也證實了其在術后48 h內對患者的靜息痛及活動后疼痛效果確切，為后期開展日間手術提供了新的鎮痛選擇，但沒有進一步明確不同藥物濃度及劑量對鎮痛效果的影響，也未進一步明確不同肋間神經阻滯的效果是否不同，需要在后續的研究中進一步明確。