輸尿管上段結石微通道經皮腎鏡和經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術對患者腎功能、血流動力學及血氣指標的影響

古 月，魏仁波，嚴 沁，席 翔

(成都市第三人民醫院泌尿外科，四川 成都 610000)

輸尿管上段結石作為一種常見的泌尿外科疾病，其結石多來自腎臟，患者以腎絞痛、血尿等為主要表現[1]。當前常用治療方式之一為體外碎石，但部分結石較大、質地較硬或輸尿管狹窄者無法經體外碎石恢復，需進一步行其他手術治療[2]。近幾年隨著先進醫療設備、技術的層出不窮，治療輸尿管上段結石的手段愈來愈多。據國內外報道，對輸尿管上段結石行微通道經皮腎鏡取石術(mini-percutaneous nephro lithotomy，MPCNL)和經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)治療的療效確切，可加速患者恢復[3,4]。但目前關于兩種治療方法在輸尿管上段結石中的效果的意見不一。本研究探討輸尿管上段結石MPCNL術和FURL術對腎功能、血流動力學及血氣指標的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年6月我院就診的輸尿管上段結石120例患者，納入標準：①經影像學檢查證實為輸尿管上段結石；②第一次進行MPCNL或FURL治療；③術前腎功能、血常規檢查正常；④單側結石者；⑤患者知情同意。排除標準：①存在出血性疾病、肝腎功能障礙、輸尿管狹窄、腎結核、重度腎積水、嚴重脊柱畸形、惡性腫瘤者；②高血壓、糖尿病等合并癥術前未控制良好者；③存在泌尿系結石手術史或感染接受過抗生素治療者；④有明確精神疾病者；⑤女性處于哺乳或妊娠階段。按照隨機數表法將患者分為觀察組59例和對照組61例。觀察組男33例，女26例；年齡28～59歲[(43.18±4.57)歲]；結石直徑0.83～2.47 cm [(1.65±0.12)cm]；結石側位：左側31例，右側28例。對照組男35例，女26例；年齡25～60歲[(42.89±4.51)歲]；結石直徑0.81～2.45 cm [(1.61±0.14)cm]；結石側位：左側32例，右側29例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批同意。

1.2 方法所有患者均采取膀胱結石位，全身麻醉，術后常規給予抗生素治療。觀察組FURL治療：麻醉后將Wolf F8 /9.8輸尿管鏡通過導絲指導從患側輸尿管處入鏡并直達結石下方，將斑馬導絲插入后沿原路撤出輸尿管鏡，沿斑馬導絲將軟鏡鞘置入至結石處，將導管內芯取出，沿F12/14輸尿管軟鏡鞘置入F8“鉑立”輸尿管軟鏡，待看到結石后將1.0～1.2 J能量、15～20 Hz頻率的鈥激光光纖置入，擊碎結石并經灌注水流沖出結石，待結石處理完畢依次撤出輸尿管軟鏡、鏡鞘，術畢將6 F輸尿管支架管留置。對照組給予MPCNL治療：麻醉后利用輸尿管鏡在其患側輸尿管內插入輸尿管導管，固定導管。患者改為俯臥位，通過B超指導在患側表面11肋間肩胛下角線到肩胛線間利用18號腎穿刺針進行穿刺，直到穿刺到腎盞穹窿處將針芯拔出，穿刺成功(流出尿液)后將導絲置入，沿穿刺針處緊貼切開0.6～1.0 cm皮膚，利用筋膜擴張器將導管逐級擴張到F18，將Wolf F8/9.8輸尿管鏡置入，觀察并明確結石位置后將1.0～1.2 J能量、15～20 Hz頻率的鈥激光光纖置入，擊碎結石并經灌注水流沖出結石，術畢將F6雙J管、F16腎造瘺管及尿管留置。

1.3 評價指標比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間及結石清除率(術后1個月患者復查腹部平片，如果顯示無結石殘留或結石殘塊最長徑才0.3 cm以內，則為結石清除)；術前、術后第1 d患者清晨空腹抽血3 ml,，采用全自動電化學發光儀測定患者血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平；術前、術后第1 d比較兩組中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；術前、術后第1 d清晨空腹抽血3 ml，采用血氣分析儀檢測患者pH值、堿剩余(BE)、Na+、K+。

1.4 統計學方法應用 SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以n(%)描述，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差描述，比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術中及術后相關指標比較觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)；對照組術后1個月結石清除率高于觀察組，差異有統計學意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中及術后相關指標比較

2.2 兩組腎功能比較兩組術前BUN、Cr比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組BUN、Cr高于術前，對照組BUN、Cr高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能相關指標比較

2.3 兩組血流動力學相關指標比較兩組術后CVP、MAP均高于術前(P<0.05)，兩組間CVP、HR、MAP比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學相關指標比較

2.4 兩組血氣指標比較兩組術后pH、BE、K+低于術前 (P<0.05)，兩組間pH、BE、Na+、K+比較差異無統計學意義 (P>0.05)。見表4。

表4 兩組血氣指標比較

3 討論

隨著國內人民生活及飲食習慣的改變，輸尿管上段結石患病率呈上升趨勢，已成為泌尿外科醫師關注重點。輸尿管上段結石治療方式多種多樣，包括體外沖擊波碎石術、微創手術及開腹取石術等，手術方式的選擇受結石所處位置等因素影響[5,6]。因此，探尋更佳的輸尿管上段結石治療方式具有重要意義。

MPCNL和FURL均為當前臨床新興的輸尿管結石治療方式，均具有一定的優勢與劣勢。MPCNL主要是通過經皮腎建立工作微通道進行碎石，其較標準通道而言具有少出血、小創傷的優勢，促進恢復[7]。相關研究顯示，對輸尿管結石患者采取MPCNL治療可以明顯提高結石清除率[8,9]。FURL主要是通過輸尿管軟鏡進行碎石，其工作原理為發射沖式近紅外線激光，進而對結石進行精準切割，且其在輸尿管息肉等病變中的應用效果亦較好。FURL中輸尿管軟鏡具有一定彎曲性與延展性，其能夠直接進入腎盞內將殘石擊碎，提高碎石成功率。相關研究指出，在2.0 cm直徑的結石中應用經輸尿管軟鏡碎石術的效果較好[10,11]。李晟等[12]報道，對輸尿管上段嵌頓性結石患者實施FURL治療可以縮短患者手術時間及住院時間，減少術中出血。本研究中，觀察組手術時間、住院時間比對照組短，術中出血量比對照組少，與上述報道相似，表明FURL較MPCNL更能縮短輸尿管上段結石患者手術時間與住院時間，降低出血風險。這可能是因為輸尿管軟鏡是利用人體自然腔道開展手術，且在直視下碎石，其安全性更高；而MPCNL通過建立微通道進行手術碎石，術中出血量更多，且手術醫師的視野較小，延長手術時間，加上經腎手術對腎組織產生的損傷可能會延緩患者恢復速度，增加住院時間。李天等[13]研究結果發現MPCNL組的術后1個月結石清除率高達96.0%。本研究中，對照組術后1個月結石清除率95.08%，高于觀察組，與上述研究結果相似，提示相比FURL，MPCNL在輸尿管上段結石中的清除率更高。原因可能為鈥激光碎石術中擊碎的結石顆粒可在各個腎盞中分布，輸尿管軟鏡雖能進入腎盞，但因腎積水影響其容易將結石遺漏，導致結石殘留。

腎臟作為人體的重要器官，其具有排出代謝廢物的作用，而輸尿管結石導致的梗阻會引發其局部炎性癥狀，加重腎功能損害。有研究表明，腎盂壓力和腎功能損害呈正相關；輸尿管軟鏡碎石能夠減輕對腎盂產生的壓力，有利于降低對腎功能的影響[14,15]。因此，評估輸尿管上段結石患者腎功能十分重要。本研究中，觀察組術后BUN、Cr比對照組低，說明相比MPCNL，FURL對輸尿管上段結石患者的腎功能影響更小。這可能與輸尿管軟鏡靈活性較強，可減輕腎盂壓力，減少腎損傷有關。劉津念等[16]報道，對上尿路結石患者采用標準通道經皮腎鏡取石術聯合FURL治療可以減少對患者血流動力學的影響。血流動力學為監測手術患者手術效果的常用指標，其包括CVP、HR、MAP等指標。本研究中，兩組術前、術后CVP、HR、MAP比較無差異，提示MPCNL和FURL均會對患者血流動力學產生影響；兩組術后CVP、MAP比術前高，提示MPCNL和FURL手術時間的增加會致使患者CVP、MAP相應升高；術后HR與術前比較無差異，提示MPCNL和FURL對患者HR的影響較小，這可能與高壓灌流導致的循環血量改變對心臟節律影響較小有關。此外，本研究中兩組術前、術后pH、BE、Na+、K+比較無差異；術后Na+與術前比較無差異。但兩組術后pH、BE、K+比術前低，這可能與術中血液稀釋、灌流液流入腹膜后間隙等有關。

綜上，輸尿管上段結石患者采取MPCNL和FURL治療對患者的血流動力學和血氣指標影響均較小，但經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術可以明顯縮短患者手術時間及住院時間，減少術中出血量，改善腎功能，而微通道經皮腎鏡取石術的結石清除率更高，臨床需以患者具體情況為依據進行術式選擇。