吸氣肌訓練聯合有氧運動對腦卒中合并冠心病患者下肢運動及日常活動能力的影響

賈欣欣，葛書萍，秦存宇，溫娜娜，陳 偉

(1.徐州醫科大學附屬徐州康復醫院， 江蘇 徐州 221003；2.徐州市中心醫院康復醫學科， 江蘇 徐州 221009；3.江蘇醫藥職業學院，江蘇 徐州 221000)

腦卒中與冠心病都具有發病率高、致殘率、致死率高的特點,兩者存在著某些共同的致病因素和病理生理基礎，包括高血壓、高血脂、吸煙、缺乏身體活動、肥胖和糖尿病等[1]。據統計，非致死性腦卒中患者中61.9%存在冠狀動脈粥樣斑塊[2]，兩者聯合發病率更是單純的腦卒中不合并冠心病患者的3倍[3]。這些聯合發病的患者病情更加棘手，且發展多樣化。偏癱患者本身存在運動耐量下降，加之肌力、肌張力、運動模式、靈活性、技巧性異常，故其運動時能量消耗大于肢體功能正常的人，心臟負荷增加，可能增加運動相關心血管事件的發生[4]。目前推薦腦卒中患者進行低到中等強度的有氧運動，肌肉強化運動，減少久坐行為，以及卒中二級預防的風險管理[3]，針對性的呼吸康復也被證實對腦卒中患者獲益[5]。但對腦卒中合并冠心病患者仍缺乏系統性、個體化、安全性高的干預策略，因此本研究主要探討吸氣肌訓練聯合有氧運動對腦卒中合并冠心病患者訓練依從性和運動能力、日常活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年4月至2021年12月在徐州市康復醫院收治的腦卒中合并冠心病患者60例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦血管病診斷標準[6]，影像學檢查證實，首次發病，病程在6個月以內的腦梗死或腦出血患者；②合并冠心病均符合中華醫學會心血管病學分會制訂的冠心病診斷標準[7]，且符合心臟康復危險分層為低、中危的患者[8]；③年齡50～80歲；④患側下肢的肌力評定大于等于3級，肌張力小于1級，Brunnstrom分期大于等于3期，能夠獨立步行且完成功率自行車的訓練。排除標準：①有嚴重的心臟病患者、血壓不穩定；②癲癇、胸腹部手術患者；③合并其他疾病導致運動功能障礙。④試驗過程中因發生較嚴重不良事件、并發癥和一些特殊生理變化而不能繼續試驗者及因自身原因不能完成該實驗。按照隨機數字表法分為對照組及試驗組各30例，兩組患者年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過科學研究倫理委員會審查并批準通過，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對照組采用常規綜合康復治療，包括入科宣教、常規對癥藥物治療、偏癱肢體綜合訓練(60 分鐘/次，2次/天)，如肌力訓練、轉移訓練、上下肢控制訓練及日常生活活動訓練。試驗組在對照組基礎上輔以個體化吸氣肌訓練聯合心電監護下有氧運動(60 min/次，1次/天)。

1.2.1吸氣肌訓練 ①吸氣肌力量訓練[9]：將患者置于放松舒適的體位，讓患者自主手持Power Breathe K-5吸氣訓練設備，嘴唇含住吸氣膠嘴，牙齒與擋板進行充分的咬合，囑患者以最快的速度、最大的肺容量進行吸氣，吸氣的時候要配合軀干的上提，然后放松呼氣，直至把氣體全部排除體外。每次15 min，每天2次；訓練強度：初始強度50%最大吸氣壓，進階范圍每周5%，根據患者病情及評估結果個體化設定并適當調整。②抬臀呼吸法[10]：保持仰臥位的姿勢，下肢保持屈髖屈膝的狀態，雙上肢舒適的放在身體軀干的兩側，讓患者做經鼻深吸氣腹部隆起，然后進行緩慢的像吹口哨一樣呼氣，在呼氣的同時把患者的臀部抬起腹部回縮，保持臀部抬起的狀態2～3秒，然后把臀部緩慢的放下，同時深吸氣，10次/組，重復做3組，1次/天，每次5～10 min。

1.2.2有氧運動 制定運動處方[4]，①運動方式：選擇功率踏車有氧訓練器材，全程佩戴心電監護設備；②運動強度：患者在接受治療之前，進行心電運動試驗檢測，得出患者的最大心率，然后用心率儲備法來計算受試者的靶心率，靶心率=(最大心率-安靜心率)×(50%～70%)+安靜心率，且訓練中結合自覺用力程度分級表(RPE量表)[8]，即達到RPE 13～14級；③運動頻率：5次/周；④運動時間的分配：對患者的頸腰肌群、四肢肌群進行適當的牽伸，即熱身5分鐘；患者在靶心率的范圍內進行功率自行車的練習，騎行30分鐘；運動結束后，按摩放松肌肉，待心率恢復，即整理活動5分鐘。運動注意事項：治療的過程中要遵守循序漸進的原則，即患者的運動強度要根據患者的反應給予施加，嚴格檢測活動中患者的心率、血壓、血氧飽和度等指標，若有不適應及時停止。

1.3 觀察指標在治療前和治療6周后，由同一位不參與試驗分組的物理治療師采用Fugl-Meyer量表下肢部分[11](Fugl-Meyer Assessment of Lower Extemity，FMA-LE)，下肢部分共17個小項，每小項分為三級，分別記0分(不能做)、1分(部分完成或完成不充分)和2分(能充分完成)，最高分34分，得分越高，表明下肢運動功能越好。Berg平衡量表[11](Berg balance scale，BBS)，從易到難共14項內容，每項分5級，即0、1、2、3、4，總分最高為56分，最低為0分。6 min步行測試[8](6-minute walk test, 6MWT)評估患者運動功能方面以及改良Barthel指數[8](Modified Barthel index，MBI)評估患者生活活動能力，包括穿衣(10分)、進食(10分)、上下樓梯(10分)、大便控制(10分)、小便控制(10分)、上廁所(10分)、洗澡(5分)、修飾(5分)、床椅轉移(15分)、平地走(15分)共計10項，總分100分，60分以上生活基本自理。評估前進行統一培訓。患者訓練依從性=(優例數+良例數)/總例數×100%。其中：優表示實際訓練時間≥規定訓練時間的80%；良表示實際訓練時間為規定時間的50%～79% ；差表示實際訓練時間≤規定訓練時間的50%。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0對符合正態分布的資料進行檢驗。計量數據用均數±標準差表示，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組訓練可行性、依從性及安全性比較治療期間兩組患者均配合完成全部訓練及測試，無脫落病例。治療6周后，試驗組和對照組患者訓練依從性分別為100%和93.33%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。所有患者在訓練期間及訓練后均未發生需治療的嚴重不良反應，其中對照組有3例患者在訓練時出現7次輕微頭暈反應，試驗組有2例患者在訓練時共出現4次呼吸加快反應，經短暫休息后即恢復，繼續完成隨后訓練。

表2 兩組患者訓練依從性比較 [n(%)]

2.2 治療前后兩組運動能力比較治療6周后，兩組患者FMA-LE評分、BBS評分、6MWD均較治療前有明顯提高，且試驗組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA-LE、BBS、6MWD比較

2.3 治療前后兩組日常活動能力比較治療6周后，兩組患者MBI評分均較治療前有明顯提高(P<0.05)，且試驗組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后MBI評分比較(分)

3 討論

腦卒中合并冠心病患者并發癥多且預后較差，針對該現狀，在常規內科藥物及手術治療基礎上，輔以針對性、綜合性、安全性高的康復干預手段，對于患者長期運動生活能力的恢復有著積極意義。

Lee等[12]研究報道膈肌訓練可通過刺激胸腹部及腰背部呼吸相關協同肌群收縮，有利于軀干核心肌功能恢復，提高患者平衡功能；另一項研究亦證實聯合呼吸康復比單純軀干穩定康復可更有效提高患者軀干的力量和穩定性，維持機體運動控制力，促進患者坐位及行走平衡，提高患者運動能力[5]。本研究也發現，輔以吸氣肌訓練聯合有氧運動6周后，患者FMA-LE評分、BBS評分、6MWD顯著提高，可能的機制是通過強化呼吸肌即軀干核心肌的訓練，可增強肌肉力量及本體感覺輸入，改善軀干和四肢的控制，減緩呼吸肌“竊流現象”的發生發展，提高患者平衡能力及運動能力。

本研究還發現，治療后兩組FMA-LE評分、6MWD、MBI評分較治療前均有提高，試驗組尤其顯著，這與Lloyd等[13]研究結果一致。有氧運動能夠增強患者的肌肉力量，強化軀干的穩定性，讓人體的運動控制能力加強，提高日常生活的活動能力[14]；而高強度間歇有氧運動能有效改善腦卒中合并冠心病患者心功能及運動耐力，提高患者日常生活活動能力，改善患者預后[15]。

本研究中，6周吸氣肌訓練聯合有氧運動雖可顯著改善腦卒中合并冠心病患者運動能力及生活自理能力，但對訓練依從性未產生明顯影響，可能與納入患者病情較輕以及入科宣教后訓練積極性較高(依從性均在90%以上)有關。

值得注意的是，腦卒中合并冠心病患者運動能力大大下降且運動風險性大幅增加。Yoo等[16]研究表明，在校正年齡、性別、危險因素等干擾因素后，患有輕微CHD、1-VD、2-VD、3-VD和左冠狀動脈主干狹窄的卒中患者發生不良心血管事件分別是無CHD患者的1.28倍、1.39倍、2.22倍、2.91倍。指南推薦依據康復危險分層對該類患者實施必要安全監控，建議參照基礎心率、峰值攝氧量、無氧閾、Borg自感勞累評分等指標確定個體化有氧運動強度[4]。強度過低不能充分提高患者的心肺功能，強度過高則會導致異常情況的發生，如疲勞、心絞痛或者心律失常，甚至會出現嚴重的心血管反應[17]。因此本研究中試驗組在監護下進行吸氣肌訓練和持續靶強度的有氧運動，可以保證運動的安全性和有效性。

此外心肺適能高低已被確認為中風風險的有效預測因子[18]。大量試驗已證明單純冠心病患者或腦卒中患者實行心肺康復治療可以有效地延長生存期，降低心腦血管事件的遠期發生率和致殘率[1,19]。因此，本研究中實行吸氣肌訓練聯合有氧運動恢復其運動能力勢在必行，可行性、患者耐受性及安全性良好，臨床實踐價值可期。

綜上所述，傳統腦卒中康復治療結合吸氣肌訓練聯合心電監護下有氧訓練，能有效改善腦卒中合并冠心病患者的運動能力、平衡功能和生活自理能力，也為腦卒中合并冠心病的康復探索一種新的安全、可操作性強的有效方法，適宜在基層社區和醫院指導下的社區-家庭康復大規模推廣，是廣大患者及其家屬福音。但本研究尚存在一些不足之處，比如樣本量較小且心肺康復干預時間較短，故可在今后研究中擴大樣本量、延長觀察時間以獲取更多有效的證據，以期證實對此類患者長期生存率的影響。