Hoffmann外固定架與內固定分期治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折療效觀察

郭 亮，蔡文華，何俊薇，魏建春

(八一骨科醫院骨六科，四川 成都 610000)

由于老年人骨質疏松，兒童高能損傷，脛骨平臺骨折易發于這兩類人群，在年齡趨勢上位雙峰分布，在全身骨折中約有1%～2%[1]。脛骨平臺骨折需要及時治療處理，否則會因為組織損傷，致使膝關節畸形、關節僵硬或不牢靠以及關節炎癥，影響關節功能[2]。傳統治療方式采用切開復位內固定術，術后并發癥發生概率大，而且在手術過程中易造成軟組織損傷[3]。伴隨微創技術的進一步革新，脛骨平臺骨折手術越發先進。分期治療以損傷控制為理念基礎，I期和II期采用不同手術治療，可以減少切口創面，利用外固定架撐開膝關節間隙，可以清晰觀察軟組織損傷狀況，便于手術操作，內固定術能使骨折端保持良好復位[4,5]。本研究對167例脛骨平臺骨折患者采用Hoffmann外固定架與內固定分期術治療，探討其臨床療效，以期為脛骨平臺骨折的治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年8月在我院就診的脛骨平臺骨折患者167例。納入標準：①脛骨平臺骨折Schatzker分型為V、VI型骨折[6]；②年齡>18歲。排除標準：①合并其他位置和類型的骨折患者；②膝關節外傷史患者；③伴有血管和神經受損等需急診手術患者；④精神疾病患者；⑤合并血液系統、心肝腎肺功能問題和自身免疫疾病患者。根據手術方式分為分期組(83例)與傳統組(84例)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意，本研究經學院倫理委員會批準。

1.2 方法分期組采用Hoffmann外固定架與內固定分期術治療：以C型臂X射線機透視，使用半針固定股骨髁和脛骨中下段，入針位置盡量繞開二期手術切口和軟組織損傷嚴重處以及血皰，組裝Hoffmann外固定架，使膝關節間隙被撐開，并使連接桿距離皮膚1～2 cm。一期術后使用乙醇每天擦洗，注意釘道口護理。7～14 d后膝關節軟組織皮紋征呈陽性，行二期手術治療，患者麻醉生效后，對外固定架等徹底消毒殺菌，切開患者皮膚，借助外固定架復位骨折塊，內外側通過鋼板鎖定，卸下外固定架連接桿，縫合傷口并進行包扎。傳統組采用切開復位內固定術治療：患者入院后使用消腫止痛和跟骨牽引等方式處理，待皮紋征陽性后進行手術，切開患者皮膚，復位骨折塊，內外側通過鋼板鎖定，縫合傷口并進行包扎。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標①比較患者的手術和住院時間以及術中出血量。②術后6個月使用膝關節評分(HSS)[7]評估患者的膝關節功能恢復情況，該量表有1個減分項目和6個維度，總分100分，評定等級：差(<59分)，中(59～70分)，良(70～85分)，優(85～100分)。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。③術后3、6個月使用Lysholm評分[8]評估患者的膝關節功能，該量表共有8個維度，評分范圍0～100分，分數越高，膝關節功能越強。④術后6個月測量患者膝關節活動度(屈膝和伸膝最大角度)。⑤記錄術后6個月內患者的并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較與傳統組比較，分期組手術和住院時間更短，術中出血量更少(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 分期組典型病例手術前后脛骨平臺骨折情況

典型病例術前X射線片顯示骨折明顯，經Hoffmann外固定架與內固定分期術修復后，提示骨折固定良好，見圖1。

圖1典型病例脛骨平臺骨折X射線片 a：術前；b：術后

2.3 兩組HSS評分比較術后分期組HSS評分優良率高于傳統組(χ2=5.677，P<0.05)。見表3。

表3 兩組HSS評分比較 [n(%)]

2.4 兩組Lysholm評分比較術后3、6個月，與傳統組比較，分期組Lysholm評分更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Lysholm評分比較 (分)

2.5 兩組膝關節活動度比較術后分期組屈膝和伸膝最大角度大于傳統組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組屈膝和伸膝最大角度比較 (°)

2.6 兩組并發癥發生情況比較術后分期組并發癥總發生率低于傳統組(χ2=4.632，P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

多數學者認為高能量損傷是關于脛骨平臺骨折發病的影響因素[9]。其中，Schatzker V、VI型，常常伴隨軟組織和神經血管損傷，治療過程中需要非常小心，否則易造成膝關節功能損傷，使患者的生活質量嚴重下滑[10]。為了提高脛骨平臺骨折的治療效果，滿足患者的需求，骨科醫師需要尋找更優的手術治療方式[11]該手術方式需要滿足以下要求：①能夠精準解剖復位關節面；②加強內固定；③修復力線[12]。傳統治療方式采用切開復位內固定術，I期時多采用石膏托或骨牽引對患肢進行固定，可適用于軟組織受損輕微的患者[13]。而Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折為復雜性骨折，是由于膝部遭到猛烈碰撞導致的，治療難度較高，一般伴隨嚴重的軟組織損傷，小腿和膝關節處往往會出現很多滲液和水泡，使用石膏托固定，不便于察看軟組織消退和腫脹狀況，而且也不利于清潔患者皮膚創面和換藥[14]。跟骨牽引會影響患者翻身或搬動，牽引時骨折部位會活動，容易造成骨折部位錯動，反而加重損傷[15]。因此，為了取得較好療效，對于Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，需要使用更為合適的固定方式[16]。

研究結果顯示，與傳統組相比，分期組手術和住院時間更短，術中出血量更少，提示Hoffmann外固定架與內固定分期術治療可以縮短手術時間，降低手術創傷，與孫震等[17]研究結論一致。外固定架在I期時可以保持患肢穩定，撐開膝關節間隙，擴寬脛骨平臺，使切口創面縮小，維持軟組織穩定狀態，避免骨折塊對軟組織的擠壓，降低骨折端出血量；II期治療過程中，可以充當膝關節撐開器，幫助脛骨平臺關節面暴露出來，有利于保證手術復位操作又好又快，從而縮短了整體的手術時間。術后分期組HSS評分優良率高于傳統組，且Lysholm評分、屈膝和伸膝最大角度大于傳統組，提示Hoffmann外固定架與內固定分期治療膝關節活動度和功能改善更好。有研究發現，在I期使用外固定架固定，有助于減輕患者疼痛，便于軟組織腫脹觀察，可促使膝關節恢復良好[18]。Hoffmann外固定架撐開膝關節間隙，使視野更加清楚，有助于觀察患者的解剖結構和骨折具體情況，從而便于清理積血、碎片和損傷組織，保證復位后關節面表面光滑平整，方便對韌帶組織、半月板損傷和手術復位操作，促進膝關節活動度和功能的快速恢復。術后分期組并發癥總發生率低于傳統組，提示Hoffmann外固定架與內固定分期治療術后并發癥發生率更低。傳統手術需要將皮膚切口開的較大，軟組織剝離涉及的區域較廣，容易引起骨折端損傷，造成膝關節處血液循環受阻，增加了術后感染的風險[19]。分期治療I期時，入針位置特別注意避開II期切口位置和軟組織受損情況嚴重以及血皰處，并且加強對釘道的護理，可有效預防感染，II期徹底消毒，尤其是外固定架，故患者切口感染例數較少，并發癥發生率低。

綜上，相比切開復位內固定術治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折，Hoffmann外固定架與內固定分期治療縮短了手術時間，可以減少手術創傷，改善膝關節功能和活動度，術后并發癥發生率低，值得臨床更深入研究。