病灶切除術(shù)后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療內(nèi)突型子宮腺肌瘤患者的效果及其對(duì)性激素水平的影響

張瑞紅，陸永珍

（浚縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鶴壁 456250）

子宮腺肌瘤是由于子宮內(nèi)膜異位到子宮肌層，而形成旋渦樣改變。臨床上，子宮腺肌瘤多發(fā)生于30～50 歲的經(jīng)產(chǎn)婦。現(xiàn)針對(duì)子宮腺肌瘤常采用腹腔鏡病灶切除術(shù)治療為主，術(shù)后多應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadrotropin releasing hormone agonist,GnRH-a）治療，可改善痛經(jīng)、月經(jīng)量異常等癥狀，但對(duì)月經(jīng)情況的調(diào)節(jié)程度不高［1］。研究［2］表明，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel releasing intrauterine system,LNG-IUS）治療子宮腺肌瘤患者，可調(diào)控性激素水平，便于患者術(shù)后康復(fù)。本研究旨在探究病灶切除術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS治療內(nèi)突型子宮腺肌瘤患者的效果及其對(duì)性激素水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)浚縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2017 年9 月至2020 年7 月收治的95 例內(nèi)突型子宮腺肌瘤患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式不同分為GnRH-a 組和LNG-IUS 組。GnRH-a 組47 例，年齡26～43 歲，平均（34.52±5.11）歲；病程1～4 年，平均（2.47±0.23）年；孕次1～3 次，平均（2.14±0.12）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.62±0.21）次。LNG-IUS 組48 例，年齡27～49 歲，平均（37.19±5.13）歲；病程1～4 年，平均（2.53±0.31）年；孕次1～3 次，平均（2.16±0.13）次；產(chǎn)次1～2 次，平 均（1.58±0.23）次。兩組基線(xiàn)資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《MR 引導(dǎo)聚焦超聲治療子宮肌瘤中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［3］中內(nèi)突型子宮腺肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有子宮內(nèi)膜異位癥、原發(fā)性痛經(jīng)、精神異常等。

1.2 方法

兩組均接受宮腔鏡下切除術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉操作，采取閉合式四孔腹腔穿刺，探查盆腹腔情況。將垂體后葉素注射于子宮肌層，切開(kāi)病灶明顯區(qū)域，并對(duì)腺肌瘤病灶進(jìn)行切除，避免穿透子宮內(nèi)膜。術(shù)后將20 mL 透明質(zhì)酸鈉放置于創(chuàng)面，并安置引流管進(jìn)行引流，縮宮素靜脈滴注24～48 h，并進(jìn)行抗感染、消炎等術(shù)后對(duì)癥支持治療。GnRH-a 組首次予以3.75 mg GnRH-a 進(jìn)行注射處理，之后每28 d 注射1 次，持續(xù)3 次。LNG-IUS 組在GnRH-a 組基礎(chǔ)上于末次注射完成后行LNG-IUS 治療，即放置1 枚曼月樂(lè)環(huán)（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司），并確定放置位置是否正確。兩組患者均進(jìn)行術(shù)后6 個(gè)月的隨訪(fǎng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

子宮體積：比較兩組患者治療前、治療6 月末的子宮體積。采用邁瑞DS-N3S 多普勒超生診斷儀測(cè)定子宮體積及宮腔大小。

月經(jīng)情況：比較兩組患者治療前、治療6 月末的月經(jīng)情況。①采用視覺(jué)模擬量表（VAS）［4］評(píng)估痛經(jīng)程度，分?jǐn)?shù)0～10 分，分?jǐn)?shù)越低表示痛經(jīng)程度越輕；②采用月經(jīng)失血圖法（PBAC）［5］評(píng)估月經(jīng)失血程度，將每張衛(wèi)生巾血染程度分為輕、中、重度，血染面積不足衛(wèi)生巾面積的1/3 為輕度，血染面積占衛(wèi)生巾面積范圍為1/3～3/5 為中度，血染面積基本占整個(gè)衛(wèi)生巾面積為重度，分?jǐn)?shù)分別為1、5、20 分，計(jì)算PBAC 評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表示月經(jīng)失血越少；③統(tǒng)計(jì)月經(jīng)期及月經(jīng)周期。

性激素水平：比較兩組治療前、治療6 個(gè)月末的性激素水平。采取兩組患者清晨空腹靜脈血3 mL，3 200 r/min 離心9 min，分離血清，采用FIA8000 型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）測(cè)定黃體生成激素（LH）、促卵泡成熟激素（FSH）、雌二醇（E2）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

參照SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者子宮體積及宮腔大小比較

兩組治療6 個(gè)月末子宮體積、宮腔大小水平較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且LNG-IUS 組低于GnRH-a 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者子宮體積及宮腔大小比較（）

表1 兩組患者子宮體積及宮腔大小比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.2 兩組患者月經(jīng)情況比較

兩組治療6 個(gè)月末VAS、PBAC 評(píng)分及月經(jīng)期較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），月經(jīng)周期較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間治療前、治療6 個(gè)月末月經(jīng)期、月經(jīng)周期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間治療前VAS、PBAC 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6 個(gè)月末LNG-IUS 組VAS、PBAC評(píng)分均低于GnRH-a 組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者月經(jīng)情況比較（）

表2 兩組患者月經(jīng)情況比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者性激素水平比較

兩組治療6 個(gè)月末LH、FSH、E2 水平較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且LNG-IUS 組低于GnRH-a 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者性激素水平比較（）

表3 兩組患者性激素水平比較（）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

3 討論

子宮腺肌瘤主要指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層形成的局限性病變。臨床上，子宮腺肌瘤患者多表現(xiàn)出經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)、性交痛及慢性盆腔痛等癥狀，其原因主要是后位子宮、刮宮術(shù)、節(jié)育環(huán)、剖宮產(chǎn)等。目前針對(duì)子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)后患者多采用GnRH-a 治療，可促使異位子宮內(nèi)膜萎縮，但對(duì)子宮體積的改善效果不明顯［6］。

因經(jīng)血排出不暢，經(jīng)血停留宮內(nèi)較長(zhǎng)，患者子宮內(nèi)膜異位到肌層，致使痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等發(fā)生。GnRH-a 治療通過(guò)拮抗垂體分泌促性腺激素進(jìn)程，利于異位子宮內(nèi)膜萎縮，改善臨床癥狀，但對(duì)子宮體積的調(diào)節(jié)效果不明顯［7］。LNG-IUS 治療通過(guò)放置曼月樂(lè)環(huán)，促使左炔諾孕酮在宮腔內(nèi)釋放，并使藥物與子宮內(nèi)膜直接接觸，增強(qiáng)藥物作用效果，拮抗雌激素受體的分泌進(jìn)程，促使子宮內(nèi)膜厚度變薄，拮抗異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)，降低異位內(nèi)膜的活性，緩解痛經(jīng)；且利用左炔諾孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜的直接作用，降低前列腺素及血栓素的分泌及釋放水平，改善子宮平滑肌痙攣收縮狀態(tài)，調(diào)控子宮體積水平［8］。研究顯示LNG-IUS 組治療6 月末子宮體積、宮腔大小水平低于GnRH-a 組，表明病灶切除術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS 可改善內(nèi)突型子宮腺肌瘤患者的子宮體積。

因子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，子宮腺肌瘤患者其月經(jīng)處于相對(duì)異常的狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前、治療6 月末月經(jīng)期、月經(jīng)周期水平經(jīng)比較無(wú)差異；兩組患者治療6 月末VAS、PBAC 評(píng)分水平及月經(jīng)期水平較治療前均降低，且LNG-IUS 組低于GnRH-a 組；月經(jīng)周期水平較治療前均升高，表明病灶切除術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS 治療內(nèi)突型子宮腺肌瘤患者可調(diào)節(jié)其月經(jīng)情況。GnRH-a 治療通過(guò)促使平滑肌纖維萎縮，利于子宮體積的縮小，但對(duì)促使子宮內(nèi)膜變薄作用有限，致使減輕痛經(jīng)的效果不理想［9］。LNG-IUS 治療通過(guò)促使異位內(nèi)膜萎縮，提升子宮動(dòng)脈壓力，拮抗血栓素及前列腺素的形成，促使痙攣的子宮平滑肌癥狀消除，并對(duì)異位病灶中的腺體和間質(zhì)推動(dòng)其萎縮進(jìn)程，降低異位病灶出血的發(fā)生，減少子宮肌層受到的刺激，改善痛經(jīng)；通過(guò)提升在位內(nèi)膜孕激素的濃度，激活孕激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，利用孕激素的作用，拮抗子宮內(nèi)膜的增生進(jìn)程，抑制子宮內(nèi)膜對(duì)子宮肌層的入侵，拮抗殘留子宮病灶的增大進(jìn)程，并提高局部病灶的萎縮及退化效率，促使月經(jīng)量增多癥狀改善，降低月經(jīng)期失血過(guò)多，改善月經(jīng)水平［10］。

子宮腺肌瘤患者雖采取病灶切除術(shù)，但機(jī)體內(nèi)性激素仍處于相對(duì)異常水平。GnRH-a 治療通過(guò)激活下丘腦-垂體-性腺軸，對(duì)性激素水平具有一定的調(diào)節(jié)作用。聯(lián)合LNG-IUS 治療通過(guò)置入曼月樂(lè)環(huán)，與病灶直接接觸，促使病灶中的E2 受體數(shù)量減少，降低E2 水平；通過(guò)其高效的孕激素水平的穩(wěn)定發(fā)揮，拮抗子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)及增厚，且對(duì)卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)具有顯著拮抗作用，降低睪酮分泌，利于異位內(nèi)膜萎縮，拮抗異位內(nèi)膜的種植以及侵襲進(jìn)程，避免子宮腺肌瘤的復(fù)發(fā)，調(diào)節(jié)性激素水平［11］。研究顯示LNG-IUS 組治療6 月末LH、FSH、E2 水平低于GnRH-a 組，表明病灶切除術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS治療內(nèi)突型子宮腺肌瘤患者可調(diào)節(jié)其性激素指標(biāo)。

綜上所述，病灶切除術(shù)后聯(lián)合LNG-IUS 治療內(nèi)突型子宮腺肌瘤患者，通過(guò)拮抗子宮內(nèi)膜的增生進(jìn)程，以改善其月經(jīng)情況，調(diào)控子宮體積，調(diào)節(jié)性激素水平，療效優(yōu)于病灶切除術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療，值得臨床推廣應(yīng)用。