闌尾系膜Hem-o-lok結扎夾處理輔助腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾炎患者的療效評價

田曉寒，晁宏偉，胡筱壯

（濮陽市人民醫院1.普外科；2.胃腸外科，河南 濮陽 457000）

闌尾炎好發于20～30 歲青壯年，發病率高達40%，需及時采取手術切除［1］。以往臨床主張以開腹手術治療闌尾炎，近年來隨著微創理念普及和微創技術發展，腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy,LA）憑借創傷小、疼痛輕、術后恢復快等優點廣泛應用于闌尾炎治療，臨床認可度高［2］。LA 手術關鍵在于闌尾根部及系膜處理，如若處理不當極易誘發漏糞、感染等并發癥，影響患者術后恢復。Hem-o-lok 夾閉法、絲線結扎法是處理闌尾根部及系膜常用方法，目前關于兩種方式對比研究多集中于圍術期指標、并發癥等方面，鮮少統計圍術期應激指標變化，且不同闌尾根部及系膜對圍術期應激指標的影響尚不清楚，故本研究選取87 例闌尾炎患者，從圍術期指標、應激指標等方面分析不同闌尾根部及系膜處理方法效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年10 月濮陽市人民醫院87 例闌尾炎患者臨床資料進行回顧性分析，根據闌尾根部及系膜處理方式不同分為夾閉組（n=44）和結扎組（n=43）。夾閉組男30 例，女14 例；年齡18～65 歲，平均（41.53±8.84）歲；發病至手術時間4～72 h，平均（37.11±12.86）h；疾病類型：17 例急性化膿性闌尾炎，27 例急性單純型闌尾炎。結扎組：男28 例，女15 例；年齡18～64 歲，平均（43.06±7.61）歲；發病至手術時間5～72 h，平均（38.64±11.53）h；疾病類型：20 例急性化膿性闌尾炎，23 例急性單純型闌尾炎。兩組性別、年齡、發病至手術時間、疾病類型等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選取標準

①入選標準。符合闌尾炎診斷標準［3］：表現為典型轉移性右下腹痛，血常規顯示白細胞及中性粒細胞升高，結合CT 檢查確診；發病至入院時間≤72 h；LA 手術指征明確。②排除標準。中轉開腹者；肝腎、心臟等臟器異常者；全身急慢性感染者；嚴重并發癥者；合并闌尾周圍膿腫者；腹部手術史者；病歷資料不完整，且依從性差者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組均行LA。①麻醉及體位：氣管插管全麻，取頭低腳高左傾位。②戳孔位置：自臍上作弧形切口，氣腹針穿刺，建立二氧化碳（CO2）氣 腹［氣腹壓13～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，拔出氣腹針，放入10 mm Trocar 及腹腔鏡，自恥骨聯合正上方約3 cm 處及麥氏點正上方約7 cm 處分別作5 mm、12 mm 切口，放入5 mm Trocar、12 mm Trocar，置入抓鉗及腸鉗。③闌尾切除：腹腔鏡下探查闌尾，吸出髂窩及盆腔內膿液，分離闌尾粘連，提起闌尾，以充分暴露闌尾系膜動脈為準，夾閉組采取2 個Hem-o-lok結扎夾夾閉闌尾根部，在闌尾根部遠端約0.3 cm處切斷闌尾，電凝灼燒殘端黏膜，不做包埋；結扎組以2-0 絲線雙重結扎闌尾根部并切斷闌尾，闌尾系膜分段采取絲線結扎并切斷系膜；徹底止血且確定術野無活動性出血后，將腹腔引流管接負壓球放于右側髂窩。④標本取出：較粗闌尾由標本袋經主操作孔取出，較細闌尾經主操作孔Trocar 套管取出。⑤術后處理：術后兩組均采取抗感染、止痛、糾正酸堿及水電解質失衡等常規治療。

1.3.2 檢測方法 抽取空腹外周靜脈血2 mL，靜置20 min，以2 500 r/min 速度離心15 min，取上清液，以酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-8（IL-8），比色法測定超氧化物歧化酶（SOD）。參照上海撫生實業有限公司提供試劑盒操作，且上述操作均由本院檢驗科醫師完成。

1.4 觀察指標

①兩組術中出血量、手術時間、排氣時間、住院時間、下床活動時間、住院費用、術后24 h疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，采取0～10 分評分法，分值越高疼痛越劇烈。②兩組術前、術后24 h、48 h、72 h 血清IL-8、SOD、TNF-α 水平。③兩組并發癥，包含腹腔感染、切口感染、腹脹、粘連性梗阻等。

1.5 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

夾閉組手術時間短于結扎組，術中出血量少于結扎組，住院費用高于結扎組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組排氣時間、術后24 h VAS 評分、下床活動時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（）

表1 兩組患者圍術期指標比較（）

2.2 兩組患者應激指標比較

術前、術后24 h、48 h、72 h 兩組血清SOD、IL-8、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后24 h、48 h 兩組血清IL-8、TNF-α 水平均高于同組術前，SOD 低于同組術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應激指標比較（）

表2 兩組患者應激指標比較（）

注：?與同組術前比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

兩組切口感染、粘連性腸梗阻、腹脹、腹腔感染發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.673,P=0.412）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較 ［n(%)］

3 討論

目前，LA 是闌尾炎首選治療方案，闌尾根部及系膜的處理是整個手術至關重要的環節，若未采取有效處理措施，輕者可出現腹腔感染、腹痛、腹腔膿腫，延長住院時間，增加住院費用，重者則可出現敗血癥、彌漫性腹膜炎甚至死亡［4］。LA 術中處理闌尾根部及系膜方式多種多樣，如Hem-o-lok夾閉法、絲線結扎法、腹腔切割閉合器、DS 鈦夾等，但選取何種處理方法尚無統一定論。

本研究在LA 術中分別應用Hem-o-lok 夾閉法、絲線結扎法，發現夾閉組手術時間短于結扎組，術中出血量少于結扎組，住院費用高于結扎組（P＜0.05），可見Hem-o-lok 夾閉法有助于縮短手術時間，減少術中出血量，但住院費用較高。Hem-o-lok 結扎夾屬于不可吸收高分子材料帶鎖扣夾，多用于外科手術血管結扎，夾緊后不易脫落，可徹底夾閉闌尾根部及系膜，較傳統絲線結扎法更省時間；且其具有一體化安全扣鎖、弓形釘腿、彈性合頁、防滑齒等獨特設計，伸縮空間大，結扎范圍大，可迅速夾閉闌尾根部，減少結扎、縫合過程中的出血情況［5-6］。同時還需注意的是，Hem-o-lok 結扎夾所用防滑齒、安全鎖扣等材料費用較高，一定程度上增加了住院費用［7］。本研究發現，夾閉組出現1 例切口感染，1 例粘連性梗阻，結扎組出現1 例粘連性梗阻，3 例腹脹，1 例腹腔感染，其中切口感染可能與標本取出時接觸切口有關；腹腔感染可能與闌尾切斷時消毒不良有關；粘連性梗阻與腹腔感染過重有關；腹脹出現考慮與絲線結扎手術時間過長、腹部牽拉過多有關；經對癥處理后均痊愈出院。

手術屬于侵入性操作，手術創傷及術中牽拉均可誘發炎性及氧化應激反應，增加圍術期并發癥發生風險，影響患者術后康復［8］。目前關于闌尾炎患者圍術期炎性及氧化應激反應的研究多集中于LA 和開腹手術的對比，鮮少報道不同闌尾根部及系膜處理方式對炎性氧化應激反應的影響，故本研究納入SOD、IL-8、TNF-α 等炎性氧化應激指標，SOD 為抗氧化酶，在抗氧化平衡及維持機體氧化中發揮重要作用；IL-8 是趨化因子家族成員之一，其可通過趨化中性粒細胞發揮促炎作用；TNF-α 為多態調節因子，適量TNF-α 具有機體保護作用，高濃度TNF-α 會誘發機體炎癥反應，損傷機體組織［9］。本研究數據顯示，術后24 h、48 h兩組血清IL-8、TNF-α 水平高于術前，SOD 低于術前（P＜0.05），提示Hem-o-lok 夾閉法、絲線結扎法均會引起炎性及氧化應激反應，提高IL-8、TNF-α 水平，降低SOD 水平。術后72 h 兩組上述指標水平趨于術前，說明兩種處理方法所致炎性及氧化應激反應為一過性，并未造成長期影響。

筆者的操作體會：①Hem-o-lok 結扎夾處理根部時，以根部完全包繞為主，注意鎖扣端無組織，便于鎖扣扣牢，若遇根部過粗者，可先結扎一道，再用Hem-o-lok 結扎夾夾閉；②處理根部時，先將闌尾系膜充分游離至根部；③絲線結扎過程中，若遇到闌尾根部穿孔、黏膜切割等情況，需使用闌尾根部包埋，以此減少糞瘺發生。

綜上所述，Hem-o-lok 夾閉法與絲線結扎法均能妥善處理闌尾系膜及根部，其中Hem-o-lok 夾閉法手術時間短，術中出血量少，在患者經濟條件允許情況下可作為首選方案；絲線結扎法住院費用較低，更加經濟實惠，建議患者根據自身情況選取適宜的處理方法。