高劑量戊酸雌二醇聯合充水球囊在中重度宮腔粘連患者輔助治療中的效果評價

李曉娟，楊紅偉，李春霞

（新鄉市婦幼保健院，河南 新鄉 450003）

宮腔粘連（intrauterine adhesion,IUA）為婦科常見疾病，中重度IUA 病情嚴重，若得不到及時治療，可導致子宮萎縮，增加不孕風險［1］。宮腔粘連分離術是目前治療IUA 主要方法，具有創傷小及恢復快等優勢，但單一行手術治療復發風險較高［2］。充水球囊能平衡子宮腔內壓力，分離子宮腔側壁，加速子宮內膜修復［3］。戊酸雌二醇作為雌激素，能促進子宮內膜增殖與修復，術后使用雌激素防止粘連再發生的效果已得到臨床證實，但用藥劑量仍存在爭議。大劑量雌激素會誘發心腦血管疾病、肝腎功能損傷、乳腺增生等，小劑量可能無法取得修復子宮內膜的效果。基于此，本研究選取新鄉市婦幼保健院收治的94 例中重度IUA 患者為研究對象，比較高、低劑量戊酸雌二醇聯合充水球囊輔助治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2020 年10 月入住新鄉市婦幼保健院的94 例中重度IUA 患者為研究對象，均行宮腔粘連分離術，放置充水球囊，采用隨機數字表法分為兩組，各47 例。低劑量組年齡24～38 歲，平均（30.56±3.18）歲；病程2～14 個月，平均（7.74±2.77）個月；粘連嚴重程度：37 例中度，10 例重度；孕次：21 例1 次，18 例2 次，8例3 次；宮腔操作次數1～6 次，平均（3.45±1.02）次。高劑量組年齡23～39歲，平均（31.49±3.34）歲；病程2～15 個月，平均（8.41±2.86）個月；粘連嚴重程度：40 例中度，7 例重度；孕次：23 例1 次，16 例2 次，8 例3 次；宮腔操作次數1～5 次，平均（3.13±0.90）次。兩組年齡、粘連嚴重程度、病程、孕次、宮腔操作次數差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者知曉本研究并簽署同意書；符合2015 年《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》［4］中IUA 的診斷標準，經宮腔鏡檢查證實；首次接受治療；手術成功。

排除標準：過敏體質；伴有高血糖、高血壓等基礎疾病；伴有內分泌系統疾病、肝腎功能障礙、手術禁忌證、惡性腫瘤、精神疾病、認知功能障礙；合并生殖系統、泌尿系統感染；輕度IUA；依從性差。

1.3 方法

兩組均行宮腔粘連分離術，取膀胱截石位，全身麻醉，常規消毒、鋪巾。擴張宮頸，連接膨宮泵，流速控制在100～150 mL/min，壓力控制在100～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查子宮方向與深度，觀察宮腔粘連范圍、程度與子宮內膜顏色等。使用宮腔鏡鈍性分離粘連部位，恢復宮腔形態與大小。置入Foley 管做球囊支架，注水3～8 mL，術后10 d 將球囊支架取出。

低劑量組予以低劑量戊酸雌二醇（德國Jenapharm GmbH &Co.KG，批準文號：H20160678，規格：1mg）治療，術后1d口服，4 mg/次，1 次/d，服用3 個療程。最后5 d 加用黃體酮（摩納哥Besins Healthcare 公司，批準文號：H20160265，規格：0.1 g），口服，0.1 g/次，2 次/d。

高劑量組予以高劑量戊酸雌二醇（德國Jenapharm GmbH&Co.KG，批準文號：H20160678，規格：1 mg）治療，術后1 d 口服，8 mg/次，1 次/d，服用3 個療程。黃體酮的用法與用量同低劑量組。

兩組均在月經來潮后5 d 繼續下一個療程，連用3 個療程。

1.4 療效評估標準

治療3 個療程后進行評估，臨床癥狀與體征消失，炎癥吸收，粘連松解為顯效；炎癥與粘連改善＞50%為有效；未達上述標準為無效［5］。顯效率與有效率之和即為總有效率。

1.5 觀察指標

①統計兩組療效。②子宮內膜厚度、月經量、子宮內膜血流：采用全數字超聲診斷儀（江蘇雷奧生物科技有限公司，型號：LEO-3000H2）測定子宮內膜厚度、血管搏動指數（PI）、血流阻力指數（RI）、血流指數（FI）、血管化指數（VI），使用稱重法測量月經量。③子宮內膜組織中基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、轉化生長因子-β（TGF-β）相對表達量：用活檢鉗取少許子宮內膜組織，以免疫組化SP 法測定子宮內膜組織中MMP-9、TGF-β相對表達量。

1.6 統計學方法

通過SPSS 22.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

高劑量組治療總有效率高于低劑量組，差異有統計學意義（χ2=5.817,P=0.016），見表1。

表1 兩組患者療效比較 ［n=47,n(%)］

2.2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度、月經量比較

治療前，兩組患者子宮內膜厚度、月經量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3 個療程后，高劑量組月經量多于低劑量組，子宮內膜厚度大于低劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度、月經量比較（n=47,）

表2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度、月經量比較（n=47,）

2.3 兩組患者子宮內膜血流指標比較

治療前，兩組患者VI、FI、PI、RI 比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3 個療程后，高劑量組VI、FI 高于低劑量組，PI、RI 高于低劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者子宮內膜血流指標比較（n=47,）

表3 兩組患者子宮內膜血流指標比較（n=47,）

2.4 兩組患者子宮內膜組織中MMP-9、TGF-β相對表達量比較

治療前，兩組子宮內膜組織中MMP-9、TGF-β相對表達量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3 個療程后，高劑量組子宮內膜組織中MMP-9、TGF-β 相對表達量低于低劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者子宮內膜組織中MMP-9、TGF-β 相對表達量比較（n=47,）

表4 兩組患者子宮內膜組織中MMP-9、TGF-β 相對表達量比較（n=47,）

3 討論

目前，臨床治療IUA 首選宮腔粘連分離術，對于輕度IUA 療效優良，但中重度IUA 患者術后極易發生宮腔再粘連，需輔以其他方法治療［6］。宮腔粘連分離術后放置充水球囊是一種新型療法，待球囊充盈后可形成良好機械屏障，分離宮腔兩側與輸卵管隱窩部位創面，可促進子宮內膜修復與增殖，排出子宮腔內滲出物，減輕粘連［7］。戊酸雌二醇主要用于補充雌激素，可加速宮頸腺上皮細胞增生，增加宮頸黏液分泌量，宮腔粘連分離術后雌激素無法取得刺激子宮內膜增殖效果，適當補充戊酸雌二醇利于子宮內膜增殖，可降低宮腔再粘連發生率［8-9］。戊酸雌二醇用量是現階段研究熱點，張一帆［10］學者指出，在充水球囊基礎上使用高劑量戊酸雌二醇，可提高宮腔粘連分離術后患者子宮內膜厚度，有效恢復月經，降低再粘連發生率。中重度IUA 極大破壞子宮內膜，減弱子宮內膜與腺體的再生能力，表現為月經量、月經周期異常。治療中重度IUA 的重點在于恢復血流、促進內膜再生，子宮內膜厚度、子宮內膜血流可反映出中重度IUA 手術效果。本研究結果表明，治療3 個療程后，高劑量組患者治療總有效率高于低劑量組，月經量多于低劑量組，子宮內膜厚度大于低劑量組，VI、FI 高于低劑量組，PI、RI 低于低劑量組（P＜0.05）；提示高劑量戊酸雌二醇聯合充水球囊輔助治療中重度IUA 患者，可改善子宮內膜血流，利于恢復子宮內膜。

MMP-9 可調節細胞外基質代謝，其水平上升可導致細胞外基質異常沉積；有研究指出，子宮內膜組織中TGF-β 水平上升可促進細胞外基質大量分泌，導致細胞外基質沉積在子宮內膜組織，導致子宮腔體積減少，造成IUA［11-12］。本研究發現，使用高劑量戊酸雌二醇治療3 個療程后，子宮內膜組織中MMP-9、TGF-β 相對表達量明顯下降（P＜0.05），提示8 mg/d 戊酸雌二醇可進一步促進細胞外基質代謝，減輕IUA。

綜上所述，高劑量戊酸雌二醇聯合充水球囊輔助治療中重度IUA 患者，可改善子宮內膜血流，調節子宮內膜組織中MMP-9、TGF-β 相對表達量，增加子宮內膜厚度與月經量。但本研究受物力、財力、時間等因素限制，納入樣本量較少，未來需擴大樣本量深入探究，以提高研究數據可信度。