神經刺激儀引導下坐骨神經-股神經阻滯聯合吸入麻醉在股骨頸骨折手術患者中的應用

周瑛昊

（南陽市第一人民醫院 麻醉科，河南 南陽 473000）

人工關節置換術通過向人體置入人工關節假體，替代患側關節功能，以緩解關節疼痛，促進關節功能恢復，在股骨頸骨折（transcervical fracture,TF）患者中應用較為廣泛［1］。但由于人工關節置換術對人體損傷較大，且患者多為老年人群，麻醉方案的選擇是臨床關注熱點。吸入性全身麻醉是既往臨床較為常用的麻醉方式，雖具有較好的麻醉效果，但術中可能引起呼吸循環系統紊亂，且患者圍術期發生并發癥風險大大提高［2］。因此，尋求其他安全、有效的麻醉方案尤為重要。神經刺激儀（peripheral nerve stimulator,PNS）引導下神經阻滯定位精確，具有較好的麻醉效果［3］。農蘭依等［4］研究中指出，將PNS 引導下神經阻滯用于危重下肢手術患者中可獲得較好的麻醉效果，且不增加并發癥風險。結合PNS 引導下神經阻滯、吸入麻醉的應用效果，考慮將兩者聯合應用于TF手術患者中可提高獲益。鑒于此，本研究探討PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯聯合吸入麻醉在TF 手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經南陽市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，選取2018 年12 月至2020 年12 月收治的94 例擬接受人工關節置換術治療的TF 患者作為研究對象，根據入院病歷號分為對照組（單號）和觀察組（雙號），各47 例。全部患者及家屬均知情本項研究，并自愿簽署知情同意書。對照組男34 例，女13 例；年齡52～69 歲，平均（60.23±4.21）歲；Garden 分型［5］：Ⅲ型27 例，Ⅳ型20 例；致病原因：摔倒25 例，交通事故12例，外力打擊10 例。觀察組男32 例，女15 例；年齡50～70 歲，平均（60.12±4.11）歲；Garden分型：Ⅲ型29 例，Ⅳ型18 例；致病原因：摔倒27 例，交通事故11 例，外力打擊9 例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①TF 符合《外科學（第9 版）》［6］中相關標準，并經髖關節正側位X 線檢查確診；②美國麻醉醫師協會分級［7］為Ⅱ～Ⅲ級；③接受人工關節置換術治療；④均為單側骨折，且為首次接受相關手術治療。

排除標準：①重要器官功能障礙，如心、肺、肝、腎等；②對本研究中所用麻醉藥物存在禁忌證；③存在陳舊性骨折；④合并精神性疾病；⑤合并凝血功能障礙；⑥合并急性感染病，如肺炎；⑦合并神經肌肉疾病，如關節四周肌肉無力、先天發育畸形引起的關節功能障礙；⑧合并其他骨關節疾病，如類風濕性關節炎、關節腫瘤等。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用吸入麻醉：術前30 min，采用硫酸阿托品注射液（安徽城市藥業，國藥準字H34020507，規格：1 mL∶0.5 mg/瓶），0.5 mg，苯巴比妥鈉注射液（重慶藥友制藥，國藥準字H50021536，規格：1 mL∶0.1 g/瓶），0.1 g，肌肉注射。入室后，建立外周靜脈通道，對患者生命體征進行監測，麻醉誘導采用咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業，國藥準字H20153019，規格：3 mL∶15 mg/瓶），0.03 mg/kg；枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業，國藥準字H20113509，規格：10 mL∶0.5 mg/瓶），3～4 μg/kg；丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥，國藥準字H20163040，規格：10mL∶0.2 g/瓶），0.5～1.0 mg/kg；苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20183042，規格：5mL∶10 mg/瓶），0.2 mg/kg，靜脈注射。待充分肌松后將喉罩插至適當深度，固定，確保不漏氣后調整呼吸參數，呼吸比為2∶1，頻率為12 次/min，潮氣量為8～10 mL/kg。術中麻醉維持采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥，國藥準字H20173007，規格：250 mL/瓶），體積分數為2%；枸櫞酸芬太尼注射液，25～30 μg/kg；苯磺順阿曲庫銨注射液，2 mg/kg，靜脈滴注。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上，采用PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯：采用外周神經刺激儀（上海涵飛醫療器械，型號：SY-708A）定位，坐骨神經：取側臥位，患側朝上，以股骨大轉子、髂后上棘兩點作連線，取中點作垂直線，穿刺點取距該線4～5 cm 處；連接PNS、刺激針，調整參數：初始輸出電流為1 mA，刺激脈沖為1 Hz，當腓腸肌收縮后，調整電流至0.3～0.5 mA，垂直進針，回抽無血后注入5 mL 0.4%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥，國藥準字H20173027，規格：10 mL∶100 mg/瓶）。股神經：取仰臥位，設置PNS電流、頻率分別為1 mA、1 Hz，刺激針45°刺入皮膚，待股四頭肌出現明顯收縮后，將電流下調至0.3 mA，回抽無血后預注入5 mL 0.4% 鹽酸羅哌卡因注射液，增大電流后，股四頭肌無運動，提示局部麻醉藥物已浸潤股神經四周，可將剩余20 mL 0.4%鹽酸羅哌卡因注射液持續注入，神經阻滯10 min 后，待阻滯區域出現明顯感覺功能減退即為阻滯成功。麻醉誘導、麻醉維持參照對照組。

1.4 評價指標

①血流動力學：于麻醉前、麻醉30 min、手術結束時采用心電監護儀（北京翰林經緯科技有限公司，型號：HWM-1）檢測兩組心率（heart rate,HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP），其中MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3。②術后疼痛程度：于術后8 h、12 h、24 h 采用疼痛視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale,VAS）［8］評估兩組術后疼痛程度，量表總分10 分，分值越高，患者術后疼痛感越重。

1.5 統計學方法

數據處理采用SPSS 23.0 軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布的以均數±標準差（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗；偏態分布以中位數和四分位數間距M（P25,P75）表示，多時間比較采用Friedman 檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 法校正顯著性水平，檢驗水準=原來的檢驗水準/比較次數（0.05/3）=0.017。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學

兩組麻醉前、麻醉30 min、手術結束時HR、MAP 水平逐漸升高，但觀察組麻醉30 min、手術結束時HR、MAP 水平低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學比較（n=47,）

表1 兩組血流動力學比較（n=47,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 術后疼痛程度

采用Friedman 檢驗，結果顯示，兩組術后8 h、術后12 h、術后24 h VAS 評分比較，差異有統計學意義（χ2=98.219,P＜0.001）；采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較發現，兩組各時點VAS 評分比較，差異有統計學意義（調整后P均＜0.017）。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度對比 ［n=47,M(P25,P75),分］

3 討論

吸入麻醉經呼吸道吸入七氟醚藥物，對人體中樞神經系統具有抑制作用，進而使患者暫時失去意識，作用迅速，具有一定的麻醉效果［9］。但吸入麻醉對患者應激反應抑制作用并不顯著，可能引起術中血流動力學異常，影響手術順利進行。因此，臨床需尋求其他有效的麻醉方案。

神經阻滯通過將局部麻醉藥物注射入神經干、叢周圍，對其沖動傳導起到阻滯作用，進而阻斷神經所支配區域感知［10］。傳統神經阻滯定位多采用盲探法，這對操作者的技術具有較高的要求，需熟練掌握人體表解剖標志，極易導致神經阻滯不全，或誤入血管，應用存在一定局限性［11］。因此，為降低神經阻滯風險，明確定位十分必要。PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯利用PNS 引導，將局部麻醉藥物注入坐骨神經-股神經周圍，阻滯其運動傳導，進而阻斷患者對疼痛的感知［12］。因此，本研究為觀察組患者在吸入麻醉的基礎上聯合使用PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯以進一步提高股骨頸骨折手術患者的麻醉效果，結果顯示，觀察組麻醉30 min、手術結束時HR、MAP 水平均低于對照組，可見PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯聯合吸入麻醉可穩定TF 手術患者術中血流動力學。分析原因在于，PNS 引導下神經阻滯經穿刺針誘發神經支配的肌纖維做收縮運動，進而對預期阻滯的神經做出準確判斷，定位較精準，有利于降低阻滯不全及誤入血管風險［13］。同時，患者在神經阻滯后，術中手術區域的傳入神經被阻斷，患者血流動力學變化并不顯著，可有效穩定患者血流動力學［14］。而吸入麻醉僅通過暫時封閉患者意識使其感知不到疼痛，并未阻斷其神經意識，患者術中血流動力學變化較大［15］。將PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯聯合吸入麻醉用于TF 手術患者，在麻醉的同時，阻斷患者神經傳導，能夠較好的穩定患者術中血流動力學。

此外，本研究還觀察了兩組術后疼痛程度，結果顯示，兩組術后12 h、24 h VAS 評分分別高于術后8 h，且術后24 h VAS 評分高于術后12 h，但觀察組各時點VAS 評分低于對照組，可見PNS引導下坐骨神經-股神經阻滯聯合吸入麻醉可降低TF 手術患者術后疼痛感。分析原因在于，PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯可通過對局部傳入神經的阻滯麻醉作用，減少手術對機體的刺激性，且可降低人體的痛覺傳導，減輕患者疼痛感［16］。同時，將PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯聯合吸入麻醉能夠降低中樞神經敏感度，延長藥物鎮痛時間，術后鎮痛效果顯著［17-18］。馮文廣等［19］研究中指出，將PNS 引導下神經阻滯可延長老年下肢骨折手術患者術后鎮痛時間，由此可見，PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯在TF 患者術后鎮痛中具有一定優勢。

綜上所述，PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯聯合吸入麻醉可穩定TF 手術患者術中血流動力學，且術后鎮痛效果較好。因此，針對TF 分型Ⅲ～Ⅳ型的患者，臨床可于術前進行PNS 引導下坐骨神經-股神經阻滯，以穩定患者術中血流動力學，延長鎮痛時間。