團體膳食課程對維持性血液透析高磷血癥患者控磷飲食的影響

劉香紅

（南陽市南陽寶樹透析中心 透析中心，河南 南陽 473006）

慢性腎功能衰竭患者血液內的鈣、磷平衡會隨著血液透析時間的延長被打破，表現為血鈣、磷水平上升。高磷血癥是血液透析患者比較常見的并發癥，其可導致血管鈣化、內皮損傷，進而誘發心血管病變，導致患者的死亡風險增高［1］。有調查顯示，人體血磷水平每上升0.32 mmol/L，死亡率約會升高6%［2］。因此控制血磷對于維持性血液透析患者十分必要。醋酸鈣是臨床治療高磷酸血癥的常見藥物之一［3］，但其降低血磷含量的效果有限。

血液透析高磷血癥的患者要想獲得滿意的控磷效果，除了依靠藥物治療，膳食管理也有重要的輔助作用。本研究選取136 例維持性血液透析高磷血癥的患者作為研究對象，探討團體膳食課程在醋酸鈣治療血液透析高磷血癥患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月南陽寶樹透析中心收治的136 例維持性血液透析高磷血癥的患者，根據治療方案的不同分為對照組和觀察組，每組68 例。納入標準：①符合慢性腎功能衰竭診斷標準；②年齡≥18 歲，能夠配合完成指標的收集；③規律透析；④血磷≥1.78 mmol/L，血清鈣≤2.37 mmol/L，甲狀旁腺激素≤1 000 ng/L；⑤透析時間≥3 個月。排除標準：①合并惡性腫瘤；②肝功能不全；③其他嚴重并發癥；④嚴重的甲狀腺功能亢進；⑤既往胃腸道疾病、血液系統疾病；⑥合并嚴重感染；⑦近3 個月參與過其他藥物研究；⑧合并重度營養不良；⑨服藥依從性差；⑩合并有心律失常、心力衰竭等疾病。對照組男性36例，女性32 例；年齡41～75 歲，平均（53.23±12.51）歲；體質量指數（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.23±3.53）kg/m2；病 程2～7 年，平 均（4.56±1.54）年；透析時間16～35 個月，平均（20.53±3.36）個月；原發病：腎小球腎炎35 例，糖尿病腎病23 例，其他10 例。觀察組男性38 例，女性30 例；年齡42～75 歲，平均（54.11±12.73）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（23.12±3.23）kg/m2；病程2～8 年，平均（4.62±1.57）年；透析時間14～38 個月，平均（21.14±4.13）個月；原發病：腎小球腎炎39 例，糖尿病腎病21 例，其他8 例。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組血液透析方法基本一致，采用碳酸氫鈉溶液透析，使用威高聚砜膜透析器（威海威高血液凈化制品有限公司），透析膜面積為1.5 m2，設置透析液流速為500～800 mL/min，血流速度為200～300 mL/min，超濾系數為42 mL/（h·mmHg）。每周治療3 次，每次4 h。同時根據患者情況給予鐵劑、促紅細胞生成素糾正貧血，并給予降壓、控糖治療。

1.2.1 常規治療及飲食宣教 對照組給予醋酸鈣治療：口服醋酸鈣片，早、中、晚劑量分別為1片、2 片、3 片，每天6 片，連續服用12 周。同時于患者透析期間給予隨機的飲食宣教。

1.2.2 團體膳食課程干預 觀察組在對照組基礎上給予團體膳食課程干預。①成立膳食管理團體：由醫師、營養師、護理人員、患者共同組成實施管理團隊。其中醫生負責治療方案的制定、病情監測；營養師負責制定飲食處方和膳食授課；護士負責膳食管理、課程組織；患者需對自身健康負責；將病程相近的患者作為一個合作小組，組建微信群。②制定飲食處方：由營養師為患者進行一對一的飲食評估，并調查患者控磷飲食的依從性、飲食喜好、活動量、BMI 等，結合具體情況制定飲食處方，幫助患者調整飲食結構，合理分餐次、餐量、每餐中營養物質所占的比例；同時發放飲食日記及專用的飲食輔助用具，要求患者根據自身飲食情況如實記錄，于每次患者入院透析時檢查患者日記記錄的情況，起到監督、指導作用。兩組均連續干預12 周，12 周后進行相關指標比較。③關鍵環節：每周組織患者接受2 次20 min 團體膳食管理課程，形式為自我管理飲食咨詢、微課播放，飲食主題相關的游戲，讓患者知曉控磷飲食的重要性、飲食原則、食物交換法（替代高磷食物）及注意事項等，指出不合理的飲食習慣，幫助患者建立起低磷飲食信念；課程開始前在微信群中提醒患者參與，課程結束后在微信群中分享相關視頻及課件；同時利用微信群進行低磷飲食的相關交流和患者的追蹤管理。每個月組織1 次實驗室檢查結果和患者飲食情況的討論，并提供營養咨詢，提高患者的控磷意識。

1.3 觀察指標

1.3.1 控磷飲食的依從性 于干預前后對患者控磷飲食的依從性進行調查。參照施月仙［4］編制的慢性腎病患者礦物質和骨異常知識行為測評問卷，刪除與飲食無關的4 個條目，合并2 個相似條目，增加1 個飲食條目，9 個條目正向計分，3 個條目反向計分，共12 個條目。每個條目評分1～5 分。總分12～60 分，得分越高依從性越好。

1.3.2 低磷飲食信念量表 于干預前后采用鄒寶林［5］編制的維持性血液透析患者低磷飲食健康信念量表，該量表包括33 個條目，每個條目根據患者意愿程度的不同評分1～5 分，總分33～165 分，得分越高表明低磷飲食的信念越強。

1.3.3 控磷效果 于治療前后抽取患者的外周靜脈血，并在檢驗科統一檢驗，檢測指標包括血磷、鈣、鈣及血紅蛋白，并計算患者的鈣磷乘積。當血磷水平≤1.78 mmol/L 時則為控制達標；同時統計患者治療期間出現的與醋酸鈣相關的藥物不良反應情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（-x±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后控磷飲食依從性、低磷飲食健康信念評分比較

兩組干預前控磷飲食依從性評分、低磷飲食健康信念評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組干預后控磷飲食依從性評分、低磷飲食健康信念評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后控磷飲食依從性、低磷飲食健康信念評分比較（n=68,,分）

表1 兩組干預前后控磷飲食依從性、低磷飲食健康信念評分比較（n=68,,分）

2.2 兩組干預前后血磷、血紅蛋白、鈣磷乘積比較

兩組干預前血磷、血紅蛋白、鈣磷乘積比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組干預后血磷達標率更高，而血磷水平、鈣磷乘積更低，且血紅蛋白水平更高，差異有統計學意義（χ2=4.621,P=0.031）。見表2、表3。

表2 兩組干預后血磷達標率比較（n=68）

表3 兩組干預前后血磷、血紅蛋白、鈣磷乘積比較（n=68,）

表3 兩組干預前后血磷、血紅蛋白、鈣磷乘積比較（n=68,）

3 討論

高磷血癥是終末期腎病患者較為普遍的癥狀，發病率約為80%［6］，其主要是因腎臟對磷的排泄能力下降或喪失所導致。長期的高磷血癥可導致患者出現手足抽搐、腎鈣化等低鈣癥狀，加重腎功能損害。此外，高磷血癥還導致管狀動脈、心臟瓣膜鈣化及腎性骨病，嚴重影響患者的預后。目前臨床對高磷血癥的治療主要遵循3D 原則，即透析、飲食、藥物［7］。人體血液中的磷水平與膳食中磷含量密切相關，因此控制患者飲食中磷的攝入對于減輕高磷血癥具有重要意義。既往有研究表明，低磷飲食對于控制高磷血癥患者的病情有益［8］，血液透析患者的飲食依從性與血磷水平獨立相關［9］。就目前而言，血液透析高磷血癥患者的常規飲食干預內容晦澀難懂、流于形式，干預密度也不夠，導致患者受益率較低。

本研究結果顯示，團體膳食課程干預后的觀察組在低磷飲食信念和控磷飲食依從性方面的評分好于單純口服醋酸鈣的對照組，比較有差異。趙萍等［10］調查研究顯示，血液透析高磷血癥的患者控磷飲食依從性處于中等水平，有待提高，應該加強對低磷飲食信念薄弱患者的關注。在對患者的團體膳食課程干預中，其所采用的咨詢、微課、游戲等形式有效避免了常規健康教育的枯燥性和被動灌輸性，患者有更多的選擇，能夠能動性的學習，從而促進膳食知識的掌握。在整個干預中通過有效的健康教育及線上交流密集性的干預，增加了患者的學習頻率，減少了患者的知識盲區，糾正了患者對低磷飲食的錯誤認知，讓患者意識到低磷飲食的重要性，幫助患者建立起低磷飲食的健康信念。信念是行為的動力，通過幫助患者制定飲食處方、發放飲食輔助模具及飲食日記，讓患者在飲食時有據可依、有具可用、有人監督，進而提高了患者控磷飲食的依從性，引導患者形成良好的飲食習慣。

本研究結果還顯示，進行團體膳食課程的患者干預后血磷和鈣磷乘積降低水平更好，血磷達標率更高，而且患者的血紅蛋白也得到顯著改善，比較有差異。這在一定程度上與膳食管理幫助患者建立了飲食信念，提高了患者的控磷飲食依從性有關，合理、科學的控磷飲食能夠起到輔助治療的效果。趙萍等［11］研究認為，團體干預模式是高磷血癥透析患者膳食管理的有效模式，其中每周2 次的課程干預，能夠顯著改善患者的血磷水平、鈣磷乘積。另有研究顯示，嚴格的限磷飲食可在一定程度上影響血液透析患者的營養狀況［12］。為了減少控磷飲食對患者營養狀況的影響，由專業人員對患者進行一對一的評估、制定飲食處方，在控磷的同時，盡量減少對營養物質攝入的影響，這也是患者血紅蛋白于干預后有所提升的原因。朱虹等［13］研究認為，通過幫助血液透析高磷血癥患者建立科學的膳食，不僅能夠降低血磷水平，而且能夠提高營養水平。

綜上所述，團體膳食課程能夠提高血液透析高磷血癥患者的低磷飲食信念和控磷飲食依從性，可以進一步降低患者的血磷水平。