“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式在顱內(nèi)外動脈支架置入術(shù)后患者服藥管理中的應(yīng)用

葉 姍，周 娜，丁 楊，陳春華，萬方圓，金 星，莊一渝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

腦卒中是目前世界患病人數(shù)最多的腦血管病之一，也是全球范圍內(nèi)成年人因腦血管意外致殘致死的第二大病因[1]。顱內(nèi)外動脈支架置入術(shù)是目前缺血性腦卒中重要的介入治療方式之一，然而，該介入治療雖然短中期效果顯著，但1年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率接近8%，一定程度與患者介入治療術(shù)后未長期規(guī)范服用抗血小板聚集及降血脂穩(wěn)定斑塊類藥物相關(guān)[2]。因此提高顱內(nèi)外動脈支架置入術(shù)后患者規(guī)律服藥的依從性是提升介入治療術(shù)后患者遠(yuǎn)期健康結(jié)局的關(guān)鍵。近幾年，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，智慧醫(yī)療在諸多慢病領(lǐng)域發(fā)揮著良好的作用，特別是在提高糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等慢病患者的治療依從性方面成效顯著[3]，然而在腦卒中介入治療患者藥物依從性管理方面尚缺乏相關(guān)的研究報道。本研究旨在將智慧醫(yī)療引入缺血性腦卒中患者顱內(nèi)外動脈支架置入術(shù)后的服藥管理中，采用“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式對患者進(jìn)行干預(yù)并探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會審批，批件號：科研20220221-31。于2019年6月至2020年1月，方便抽取在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院行顱內(nèi)外動脈支架置入術(shù)的缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2015版的腦血管病分類，經(jīng)MRI或頭顱CT確診，與缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的醫(yī)療診斷[4]相符合；行顱內(nèi)外動脈支架置入術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；意識清楚，能夠通過文字或語言進(jìn)行溝通；患者年齡18～78歲，安裝含有微信APP的智能手機(jī)；自愿參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的臟器功能不全；意識欠清或者患有精神疾病的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因失訪的患者。將研究期間符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的81例患者按照住院的先后順序分組，2019年6月至9月住院的40例患者作為對照組，2019年 10月至2020年1月住院的41例患者作為觀察組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

對照組出院當(dāng)日給予傳統(tǒng)的出院健康宣教及隨訪宣教，包括院外服藥指導(dǎo)，宣教術(shù)后監(jiān)測血壓、血糖、血脂及戒煙限酒、適量活動等保持健康生活方式的重要性，發(fā)放顱內(nèi)外動脈狹窄介入術(shù)后隨訪卡片并告知具體的隨訪日期及保持隨訪的重要性。每月1日對患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解患者的居家服藥情況，再次宣教出院當(dāng)日的宣教內(nèi)容，提醒隨訪時間及針對性地解答患者疾病、藥物等方面的疑問。觀察組給予“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式護(hù)理。干預(yù)方法如下。

1.2.1組建智慧醫(yī)療服務(wù)護(hù)理團(tuán)隊

由1名護(hù)士長、1名主治醫(yī)師、1名某健康網(wǎng)絡(luò)科技有限公司軟件工程師、3名主管護(hù)師組成智慧醫(yī)療服務(wù)護(hù)理團(tuán)隊，除軟件工程師外上述成員均在神經(jīng)內(nèi)科工作≥5年。成員分工：護(hù)士長負(fù)責(zé)項(xiàng)目流程的制訂，每月末總結(jié)和反饋項(xiàng)目的進(jìn)度，與項(xiàng)目各環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人的溝通以及質(zhì)量控制工作等；軟件工程師負(fù)責(zé)“智慧服藥”提醒系統(tǒng)的使用培訓(xùn)；1名主管護(hù)師為“智慧服藥”提醒系統(tǒng)管理員，負(fù)責(zé)病例資料管理和信息反饋；1名主管護(hù)師為患者微信群管理員，負(fù)責(zé)微信群管理及腦卒中相關(guān)科普教育的推送；1名主管護(hù)師為隨訪員，負(fù)責(zé)電話隨訪等相關(guān)工作；主治醫(yī)師參與微信群的咨詢答疑。

1.2.2“智慧服藥”提醒系統(tǒng)的設(shè)計與使用

1.2.2.1 用藥服務(wù)需求調(diào)查

為了讓“智慧服藥”移動平臺功能更契合患者的需求，由兩名主管護(hù)師在2019年4月對出院的缺血性腦卒中患者進(jìn)行電話隨訪，收集患者出院后對于藥物服用相關(guān)的疑問，如藥物的用法用量，主要的作用及不良反應(yīng)等，整理了共366條記錄，統(tǒng)一反饋給軟件工程師。

1.2.2.2 “智慧服藥”提醒系統(tǒng)的設(shè)計

“智慧服藥”提醒系統(tǒng)由某健康網(wǎng)絡(luò)科技有限公司提供技術(shù)支持?！爸腔鄯帯碧嵝严到y(tǒng)主要包含以下4個模塊的內(nèi)容。用戶信息模塊：輸入用戶的個人信息，患者可以自主添加藥物的名稱、劑量、服藥頻率等，系統(tǒng)會自動發(fā)送服藥提醒的推送消息。服藥打卡模塊：患者根據(jù)接收到的提醒消息，在服藥后點(diǎn)擊打卡，系統(tǒng)則會在后臺完成服藥閉環(huán)，若5 min內(nèi)未服藥打卡，系統(tǒng)則會在5 min后再次推送提醒，一共3次；當(dāng)漏服藥次數(shù)連續(xù)>3次時，系統(tǒng)則會發(fā)送消息至云服務(wù)器管理端。藥物助手模塊：列出藥物的常見作用與不良反應(yīng)，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時應(yīng)采取的措施等，供患者及家屬查詢和參考。服藥記錄模塊：記錄用戶服用過的藥物名稱、服藥的時間等服藥記錄，方便患者查看服藥記錄。患者在初次登錄時將身高、體質(zhì)量、日常用餐時間等錄入，“智慧服藥”提醒系統(tǒng)則根據(jù)患者的服藥數(shù)據(jù)及藥物資料，經(jīng)過智能化的計算，自動推送最佳服藥時間、藥物用法及相關(guān)注意事項(xiàng)等提醒消息。該提醒系統(tǒng)依托微信公眾號生成患者端小程序，患者通過微信掃描二維碼，進(jìn)而創(chuàng)建個性化用藥提醒的推送消息，讓患者按時服藥打卡?；颊叩姆幋蚩ㄐ袨樵谠品?wù)器管理端生成可視化數(shù)據(jù)，反饋給平臺管理者，再次提醒患者精準(zhǔn)服藥，為服藥行為和依從性的追蹤和分析提供了一定的依據(jù)，充分實(shí)現(xiàn)用藥的良性循環(huán)。

1.2.2.3 “智慧服藥”提醒系統(tǒng)的使用

出院前1 d由平臺管理員協(xié)助患者或家屬注冊“智慧服藥”用戶賬號，完善患者的個人信息，向患者及家屬解釋該智能移動平臺的使用方法以及注意要點(diǎn)。出院當(dāng)日由平臺管理員在患者端小程序核對出院帶藥相關(guān)的信息，協(xié)助患者建立起個體化具象化的居家服藥方案，包括用藥時間、劑量，藥物不良反應(yīng)的自我觀察，藥物與其他藥物、食物之間的配伍禁忌等。在此期間，患者未打卡或遺漏打卡滿3次者，系統(tǒng)發(fā)送消息至云服務(wù)器管理端，由平臺管理員使用微信或電話追蹤原因并提醒服藥。

1.2.3創(chuàng)建患者微信群督導(dǎo)服藥

建立“卒中之家”微信群，該群除對患者進(jìn)行藥物科普之外，另一個目的是輔助“智慧服藥”提醒系統(tǒng)在患者人群中的成功應(yīng)用，以及對系統(tǒng)的適用性進(jìn)行反饋調(diào)查，以提升系統(tǒng)的性能。每周六10點(diǎn)群管理員以文字、圖片配合音頻和視頻等多形式宣教向患者發(fā)送與腦卒中及介入治療相關(guān)的科普內(nèi)容，主要包括BEFAST(分別是平衡、眼睛、面部、手臂、語言、時間6個詞的英文單詞首字母)識別腦卒中、腦梗死常見的高危因素(如頸動脈狹窄、高血壓、心房顫動等)的二級預(yù)防、院外的腦卒中急救、腦卒中后常見藥物的注意事項(xiàng)、支架置入術(shù)后的自我管理和隨訪注意事項(xiàng)等。若患者或家屬對“智慧服藥”提醒系統(tǒng)或藥物服用等有相關(guān)疑問，均可反饋及提問，微信群管理員和主治醫(yī)師定時上線，對群內(nèi)問題進(jìn)行統(tǒng)一解答；患者也可通過微信群溝通互動，發(fā)言討論；此外，群管理員通過發(fā)送群公告提醒患者定期到門診復(fù)診。微信群管理員通過微信發(fā)放服藥依從性量表，了解患者對“智慧服藥”提醒系統(tǒng)的用戶體驗(yàn)、出院后的服藥依從性和藥物不良反應(yīng)情況，如有無皮膚淤青、牙齦出血或黑便等。根據(jù)云服務(wù)器管理端數(shù)據(jù)反饋，對于漏服藥現(xiàn)象多(連續(xù)漏服藥次數(shù)>5次)的患者，由隨訪護(hù)士打電話給患者分析其漏服藥的具體原因，并鼓勵家屬一起參與監(jiān)督服藥打卡；如患者有疑問，有目標(biāo)地解答患者的相關(guān)疑問，再次解釋及指導(dǎo)。

1.3 數(shù)據(jù)收集及評價指標(biāo)

由兩名測評人員對兩組患者在干預(yù)前(出院時)、干預(yù)后3個月(出院后3個月)、干預(yù)后6個月(出院后6個月)采用問卷星形式進(jìn)行服藥依從性的測評，并統(tǒng)計兩組患者的血脂水平，包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。兩名測評人員對患者分組均不知情。服藥依從性測評采用Morisky量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)。該量表由Morisky等編制，許衛(wèi)華等[5]對量表進(jìn)行漢化以及信效度分析。該量表有8個條目，其中條目1～7的答案為“是”與“否”，“是”計0分，“否”計1分，條目5為逆向計分；條目8采用Likert 5級評分法，選項(xiàng)分別設(shè)置成“非常容易”“容易”“一般”“困難”“非常困難”，分別計1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。根據(jù)各條目的評分之和將患者的服藥依從性分成3個等級，<6分、6～<8分、8分分別代表患者依從性低、依從性中等、依從性高。其Cronbach’sα系數(shù)為0.83，重測信度為0.70，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，重復(fù)測量的連續(xù)變量采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MAS-8評分比較

兩組MMAS-8評分在時間、組間、時間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者M(jìn)MAS-8評分比較見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MAS-8評分比較

2.2 兩組患者血脂水平比較

兩組患者總膽固醇在時間、組間上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者甘油三酯在時間、組間、時間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者低密度脂蛋白膽固醇在時間、組間、時間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者高密度脂蛋白膽固醇在時間、組間上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者血脂水平比較見表3。

表3 兩組患者血脂水平比較 mmol/L

3 討論

3.1 “智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式能提高患者的服藥依從性

現(xiàn)有研究明確指出，腦血管支架置入術(shù)后需長期規(guī)范化服用抗血小板等藥物預(yù)防支架內(nèi)血栓形成或狹窄等并發(fā)癥[6]。由于受現(xiàn)階段醫(yī)療資源的限制，缺血性腦卒中介入治療出院后患者的服藥行為無法得到有效監(jiān)測，缺乏連續(xù)、長期和有效的觀察及指導(dǎo)。本研究中，借助“智慧服藥”提醒系統(tǒng)的提醒功能，患者的服藥行為不斷被強(qiáng)化，加深了患者的服藥記憶曲線；同時服藥提醒系統(tǒng)的自動化控制功能具有反饋機(jī)制，在漏服藥連續(xù)>3次時，系統(tǒng)發(fā)送消息至云服務(wù)器管理端，由系統(tǒng)管理員在患者有所松懈時適時督促與監(jiān)管，確保其能連貫地服藥，以此循環(huán)往復(fù)直至逐漸形成一種良好的服藥習(xí)慣。同時依據(jù)后臺可視化的服藥行為，對于漏服藥次數(shù)多的患者進(jìn)行額外的溯源和追蹤，實(shí)施更加個性化的督導(dǎo)措施，如鼓勵家屬或者主要照顧者一起參與監(jiān)督患者服藥等，最終提高了患者的服藥依從性。研究結(jié)果顯示，兩組MMAS-8評分在時間、組間、時間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式能提高患者的服藥依從性。

3.2 “智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式可改善患者的血脂水平

隨著智能終端技術(shù)的發(fā)展，移動醫(yī)療以其便捷性、實(shí)時性、互動性等優(yōu)點(diǎn)，提供多形式的院外服藥相關(guān)健康教育，給予個性化的疾病指導(dǎo)，提高患者的治療依從性，最終有效改變了患者的治療結(jié)局，在慢病延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域已日趨成為一種可發(fā)展普及的新措施[7]。本研究充分挖掘智慧醫(yī)療及微信群的優(yōu)勢，打破時間與空間的限制，運(yùn)用信息化工具對患者進(jìn)行疾病、藥物等全方位的知識普及和適時指導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識疾病、藥物的作用和不良反應(yīng)以及體會遵醫(yī)囑服藥和按期隨訪的重要性，同時通過反復(fù)督導(dǎo)服藥幫助患者建立了遵醫(yī)服藥和定時復(fù)查的良好習(xí)慣?！爸腔鄯帯碧嵝严到y(tǒng)通過遠(yuǎn)程監(jiān)管和閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了患者院外口服藥規(guī)范化管理的延續(xù)性，有效提高患者服藥依從性并改善了其血脂相關(guān)的生理指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，兩組患者總膽固醇在時間、組間上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者甘油三酯在時間、組間、時間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者低密度脂蛋白膽固醇在時間、組間、時間和組間交互效應(yīng)上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者高密度脂蛋白膽固醇在時間、組間上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明“智慧服藥”提醒系統(tǒng)聯(lián)合微信群督導(dǎo)模式可改善患者的血脂水平。

3.3 本研究的局限性及展望

“智慧服藥”提醒系統(tǒng)通過移動終端技術(shù)聯(lián)合微信群的模式，可以提高顱內(nèi)外動脈支架置入術(shù)后患者在離院期間的服藥依從性，并控制了患者的血脂相關(guān)的生化指標(biāo)，在一定程度上改善了患者的治療結(jié)局。但由于部分因素的制約，本研究局限于一所醫(yī)院開展，樣本量有限，且研究時間較短，僅6個月，研究結(jié)果的代表性和可推廣性受到了限制。在未來的研究中，應(yīng)考慮擴(kuò)大區(qū)域、擴(kuò)大樣本量，在更長的時間段內(nèi)進(jìn)行追蹤，以期得到進(jìn)一步的驗(yàn)證。