社區護士感知老年慢性病患者自我管理障礙的質性研究

楊 丹，張 悅

1.浙江省護理學會，浙江杭州 311215；2.浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江杭州 310005

老年患者因衰老導致身體功能下降，多患有如高血壓、糖尿病、關節炎等慢性疾病，研究顯示，老年人群的慢性病發病率不斷上升，其中65歲以上人群的慢性病患病率高達70%[1]。慢性病病程長且無法治愈，必須長期接受藥物治療，并配合執行飲食控制、規律運動等自我管理行為。自我管理能力是指個體對自身思想、心理、行為等進行管理和組織的能力[2]。相關研究表明，提高患者自我管理能力對慢性病患者的生活質量、疾病康復起到至關重要的作用[3]。社區護士是與慢性病患者接觸最多的基層衛生服務提供者，在老年慢性病患者的自我管理中起到極其重要的作用，因此對社區護士進行深入訪談與挖掘，能從服務者角度了解老年慢性病患者自我管理障礙情況，以便進行針對性干預。筆者對社區護士進行質性訪談，旨在了解社區護士感知老年慢性病患者自我管理障礙的情況，以期為提高老年慢性病患者的自我管理能力提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經浙江省護理學會倫理委員會審查批準，批件號：K2022-IRB-001。采用目的抽樣法，于2020年9月-11月，選取杭州市3個社區醫院的護士為研究對象。研究對象納入標準：取得護士職業資格證書；為所屬社區衛生服務中心的正式聘任職工；社區護理工作時間>2年。排除標準：近1個月休產假或病假；不愿配合訪談者。訪談人數以不再有新的主題出現為標準。本研究最終納入10名護士，所有受訪護士均知情同意，自愿參加本研究。受訪護士一般資料見表1。

表1 受訪護士一般資料

1.2 研究方法

1.2.1確定訪談提綱

通過預訪談與查閱文獻，確定訪談提綱。訪談提綱內容主要包括：作為社區護士，您認為老年慢性病患者哪些行為體現自我管理障礙？在為老年患者做慢性病自我管理的科普與健康宣教時，您有什么感受？為社區老年慢性病患者做健康管理科普時，哪些情況影響您的工作開展？您認為老年患者在慢性病的自我管理方面應該怎么做？對老年慢性病患者的自我管理，您有哪些建議或意見？

1.2.2資料收集方法

采用半結構式深度訪談法對受訪護士進行一對一深入訪談，訪談地點為安靜、獨立的診室或休息室。訪談前向受訪護士說明本次訪談的目的、意義及主要內容，征得同意后對訪談過程進行錄音，并觀察、記錄受訪護士的語氣、語調、感嘆詞、肢體等非語言行為。每次訪談時間為40～60 min。在訪談過程中，研究者給予受訪護士充分的思考時間，并應用提問、傾聽、回應、追問、重復等訪談技巧，鼓勵受訪護士表達自身真實的觀點和感受。當訪談資料飽和、不再出現新的主題時結束訪談。

1.2.3資料分析方法

每次訪談結束后24 h內將錄音轉錄成文字資料，由另一名研究者進行檢查、核對，最后反饋給受訪護士確認。采用傳統內容分析法進行資料分析，步驟為：研究者先反復閱讀并沉浸于資料中，以獲得對資料的整體感；隨后通過標注出資料中的重要思想和概念，進行開放性編碼；將相似和相關的編碼歸類形成類別和亞類別；定義類別、亞類別和編碼，并從資料中找出相應的摘錄范例；最后，在編碼基礎上對某些觀點進行更為系統的歸類和概念化，形成主題[4]。為提高資料分析質量，本研究由兩人同時分析資料并進行比較。

1.2.4質量控制

為保證本研究的可信度，采用以下質量控制措施：選取有代表性的研究對象，本研究共訪談10名不同年齡、職稱、學歷的社區護士，盡量使不同特征的樣本均勻分布。遵循自愿原則，根據約定時間，避開受訪護士的工作時間、上崗前30 min、情緒波動及過于倦怠的時間段，受訪護士在診室或休息室內單獨接受訪談，保持訪談環境安靜，訪談不被打擾，以保證受訪護士能夠自然、準確和全面地表達內心的感受和需求。

2 結果

對訪談資料進行分析，提煉出4個主題，社區護士認為老年慢性病患者自我管理的障礙主要分為日常生活管理障礙、癥狀管理障礙、心理/社會適應障礙及健康理解障礙。

2.1 主題一：日常生活管理障礙

2.1.1生活自理能力下降

老年慢性病患者的生活自理能力出現不同程度的下降，甚至完全喪失，因此日常生活管理出現障礙，表現在缺少運動鍛煉、皮膚護理不到位等方面。N2：“我碰到過很多的患者，年紀比較大然后腿腳不方便，走路很慢，所以日常生活鍛煉就少了，越不動他的生活自理能力就越差。”N4：“糖尿病不是會影響下肢血液循環嗎，有些奶奶的腳碰上去很硬，平時皮膚護理做的不到位，上次過來給她貼紗布，紙膠都貼不上，過一會兒就不粘了，因為她的皮膚太干，皮屑很多，自己也沒用潤膚露擦一擦。”

2.1.2照顧者不良的飲食習慣

老年患者大多由家庭照顧者照護日常生活，照顧者的不良飲食習慣直接影響到患者的健康，不利于老年慢性病患者的健康管理。N3：“上次有個奶奶就說了，做飯是家里人在做的，大家口味都重，所以感覺不出來。”N6：“其實家里人是知道高血壓要低鹽，所以他們家里人鹽放的少，但是喜歡吃腌制的食品，而且紅燒的吃得多，還是一樣的，這些其實都增加了鹽的攝入，患者和大家在一張桌子上吃飯，還是不利于他自身健康的。”

2.1.3日常生活管理的意識薄弱

老年患者缺乏日常生活管理的意識，不遵守護士宣教時囑咐的內容，表現為飲食不健康、作息不規律等。N1：“我遇到的一個患者，以前身體蠻好的，后來查出有糖尿病，但是她就是管不住嘴，就是控制不住想吃，很多該忌口的東西都沒有忌。”N6：“有幾個患者會氣死你的，和他們說了要保證充足的睡眠和休息，然后他們還是接著打麻將，很嗨，都到晚上很晚了才回去，這種就是自我管理很差的。”

2.2 主題二：癥狀管理障礙

2.2.1用藥依從性較差

大多數老年慢性病患者在家中進行自我健康管理，但是患者由于記憶力減退,對藥物的認識能力以及分辨能力差等原因,常出現多服、漏服藥物的情況,從而導致病情的加重。N4：“上次那個爹爹，吃藥的時候劑量搞錯，半顆吃了一顆，然后低血壓送醫院去了。”N10：“另外就是依從性太差，其實我們一直強調，要堅持服藥，哪怕血壓正常了也要吃藥，但是上次就是有個奶奶血壓一百二十幾就不吃藥了，一個星期都沒吃藥。”

2.2.2病情監測自覺性較差

老年慢性病患者自我監測病情的自覺性較低，不會每天監測血壓與血糖，導致病情延誤，其中獨居、文化程度較低的老年慢性病患者更具有病情監測的障礙。N1：“如果老伴還在的，而且兩個人都患病的，基本兩個人會互相監督，每天看看對方的血壓、血糖值，但是一個人的話，特別是子女住的遠的，就不會自覺地監測自己的情況。”N3：“有些老年人在家里從來不量血壓的，只有到我們這邊來才會量一下，血糖就更不用說了，在家里自己監測血糖的比較少，現在社區不是有4次機會免費測血糖嗎，對自己的病情比較在意的會過來測血糖，但是4次用完就沒有了。”N8：“我們舉辦科普和健康教育活動的時候，有免費義診和咨詢，就有爺爺拿著自己記錄好的血糖拿給我們看，每天都記錄，三餐的餐前、餐后血糖，很清楚很詳細，但是一些文化程度較低的爺爺奶奶，規定他們每天量血壓、血糖并且記錄，有一定困難，都不遵守。”

2.3 主題三：心理/社會適應障礙

2.3.1情緒調節障礙

慢性病不僅危害患者的生理健康，也影響其心理和精神狀況。罹患慢性病的老年患者需要終身服藥、監測血糖與血壓、防治各種并發癥等，導致生活質量較差；同時老年慢性病患者還需進行嚴格的飲食控制，精神負擔較重，容易產生抑郁等負性情緒。N1：“很多老人覺得自己老了，沒什么用了。”N3：“有些患者會和我們說說話，說感覺自己沒幾年能活了。”N7：“上次有個爺爺，大學學歷，文化程度很高的，但是現在每天吃藥，每天量血壓、測血糖，晚上睡不好，身體很差，覺得自己很拖累老伴。”

2.3.2社會適應障礙

老年慢性病患者生理功能減退、日常活動受限，加之興趣愛好減少，因而獲得支持系統的能力下降，社會圈子越來越小，導致社會適應障礙。N5：“要是有老伴就還好，但是一個人的話就挺孤單的，平時也沒有什么社交活動，都是獨來獨往。”N6：“上次一個爺爺就是心力衰竭，踝關節水腫，走路不是很方便，為了避免尷尬就減少外出，拒絕各種社交活動，自己喜歡的一些活動和其他愛好也放棄了。”

2.4 主題四：健康理解障礙

2.4.1獲取健康信息渠道障礙

老年慢性病患者學習能力退化、視力下降、對健康知識的獲得能力減弱。N9：“我們醫院都有微信科普推文和對健康知識的一些健康教育，但是很多老年患者不會用智能手機，而且眼睛也花了，所以這方面的健康教育效果就差一點。”

2.4.2存在錯誤的健康認知

老年患者長久積累下來的錯誤知識不易改變，導致其對自己的病情缺乏正確了解，對自身的健康期許降低，也使其不愿改變原有的錯誤觀念。N1：“我奶奶就是高血壓，上次我回去發現她藥已經一個星期沒吃了，問她后，她說覺得是藥三分毒，因為血壓已經穩定了、正常了，所以就不吃了。然后我就和她解釋，但是她也不聽。”N2：“有很多老年患者覺得年紀大了，總是會有各種各樣的慢性病，我們拿著他的化驗單告訴他，哪項指標高，是因為什么，所以要讓他注意飲食，但是對方覺得自己年紀大了，不會每項指標都達標的，給我一種自己無所謂的態度。”

2.4.3社區護士缺乏科普與健康教育的知識與技能

社區護士職稱與學歷水平不高，工作繁重，對慢性病患者健康教育的積極性較低，無法深入學習系統的健康教育知識，感受到自身現有的專業知識無法滿足實際工作的需要。N1：“我們平時也很忙的，所以宣教這一塊，就是口頭宣教，然后給他們發放宣傳手冊，但是重點內容我們會提醒而且反復強調，只是如果對方表現得聽不懂或者不理解，我說兩遍之后也不會再說了。”N5：“我也很希望在隨訪的時候給他們多講一點慢性病管理的知識，但是其實我也不知道該講什么，感覺就這么幾句話。”N6：“每個患者都不一樣，有些老人是有文化的，我們說一兩句他就明白了，說完他就會點頭或者給你一個眼神回復，就知道他聽懂了；但是有些奶奶和大伯可能文化程度欠缺一點，我們宣教完他還是很迷茫的眼神，或者就是看著你這張宣教單一動不動的在那里，就知道他沒聽懂，我也很無奈，不知道用什么方式讓他明白。”

3 討論

3.1 老年慢性病患者自我管理障礙的特點及影響因素

隨著我國老齡化程度不斷加深，老年慢性病人數不斷增加[5]，老年人反應能力下降，而老年慢性病患者在疾病的自我管理上具有不同程度的障礙。本研究結果顯示，社區護士感知老年慢性病患者的自我管理障礙主要體現在以下4個方面：日常生活管理障礙、癥狀管理障礙、心理/社會適應障礙及健康理解障礙。其中，除了老年人自身，照顧者的飲食習慣、社區護士缺乏科普與健康教育的知識與技能也是影響老年慢性病患者自我管理的重要因素。因此，提高老年慢性病患者的自我管理能力，除了要對老年人自身進行科普與健康教育外，也應對照顧者進行干預，并且提高社區護士的科普與健康教育技能。

3.2 建議

3.2.1加強科普與健康教育以提高老年慢性病患者的自我管理能力

研究顯示，老年慢性病患者在養老方式選擇上與健康老人存在差異，前者更傾向于選擇社區居家養老[6]。患者自我管理的能力是慢性病管理和防控中重要的部分，對老年慢性病患者社區及居家養老的生活質量有重要作用。本研究結果顯示，老年慢性病患者在自我管理方面存在障礙，同時對疾病和健康也存在一些錯誤的認知，從而對疾病自我管理的依從性下降，影響疾病恢復與健康。因此，社區護士在對老年慢性病患者進行科普與健康教育時，應將患者存在的健康問題按主要、次要及一般問題進行分級管理，采用個性化的健康指導方式讓老年患者了解自己存在的問題及采取何種自我管理行為方式更適合自己。同時也可以通過科普與健康教育，為患者講解發病機制、并發癥的危害及慢性病規范治療的重要性，針對高鹽及高脂飲食、缺乏運動、不合理用藥等行為進行干預，教會患者自我管理的方法，監督患者有效實施自我管理措施，保證老年慢性病患者自我管理的有效性和連續性。

3.2.2加強社區護士的繼續教育提升其健康科普與健康教育的能力

據調查，我國社區護士目前慢病管理專業知識不足，未能完全掌握相關專業知識、臨床技能及健康教育能力[7]。這與本研究結果一致，本研究結果顯示，社區護士職稱和學歷水平較低，且工作繁重，無法深入學習相關老年慢性病健康教育的知識與技能，健康教育的形式單一；并且針對老年慢性病患者的心理問題，社區沒有配備專門的心理護士，現實要求社區護士不僅具備扎實的專業知識與技能，還需具備心理護理、預防保健、疾病篩查等方面的能力，使其感受到自身現有的專業知識無法滿足實際工作的需要。因此，建議開展繼續教育，通過分層教育、案例教學、以問題為導向教學、遞進式教學、集成共享、合作學習等學習模式，加強社區護士的理論技能培訓，以提高社區護士健康科普與健康教育的能力。

3.2.3開展同伴教育與家庭教育以加強患者家庭與社會支持

本次研究顯示，老年患者由于疾病原因，日常生活自理能力下降，產生無用感，降低生活興趣；隨著年齡增長、生理功能減退，獲得支持系統的能力下降，社會活動的圈子逐漸縮小，從而產生不良心理體驗，影響老年患者對慢性病的自我管理能力，危害老年人的心身健康。老年慢性病管理需要團隊合作及社會家庭的共同努力[8]。首先，社區護士要發揮作用，分析老年慢性病患者心理壓力的原因，同時與患者共同制訂干預計劃，教會患者用音樂療法、認知療法、人際關系療法、心理支持療法等方法提高療效，緩解焦躁情緒，以積極的心態面對疾病，學會自我管理。其次，要發揮同伴教育的優勢，老年慢性病患者中具有自我管理障礙的患者，與相同慢性病經歷且病情已得到良好控制的同伴，在一起分享觀念和交流知識，利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識，以實現教育目標。第三，要以家庭為中心開展健康教育，老年慢性病患者，特別是高血壓患者，需要低鹽清淡飲食，但是這需要家屬與照顧者配合，因此健康教育不僅僅只是針對患者自身，更需要以家庭為單位開展，改變共同的日常生活不良飲食習慣，促進老年患者的疾病恢復。