膿毒癥患者腸內營養不耐受現狀及影響因素分析

向 艷，金靜芬，王麗竹，朱祎容，李 茜，邵 清，施 鵬，韓娜菲，項陳琪

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

膿毒癥是指機體由于對感染失去控制而導致的威脅生命的器官功能障礙。隨著醫療水平的提高，膿毒癥患者的診療已取得了很大的進展，但仍面臨著高病死率等嚴重問題，世界衛生組織統計數據顯示，在醫院內，每10萬膿毒癥患者中大概有189例患者臨床結局是死亡[1]。發生膿毒癥過程中，最常見、最易受累的部位之一是胃腸道[2]。腸內營養不耐受是指在腸內營養過程中出現一系列的癥狀，如腹瀉、嘔吐、反流等，且患者會因為其他臨床原因產生相應的營養液不耐受等現象。膿毒癥患者腸內營養不耐受的發生率約為38.16%，較特重度燒傷患者腸內營養不耐受的發生率更高[3]。本研究通過回顧性分析膿毒癥患者腸內營養不耐受的發生情況，分析其影響因素，旨在為醫護人員制訂有效干預策略提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，便利抽取浙江大學醫學院附屬第二醫院2018年1月1 日至2021年1月1 日診斷為膿毒癥的患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；根據膿毒癥診斷標準[4]診斷為膿毒癥；行腸內營養治療。排除標準：禁食或行腸外營養的患者；入院后24 h內死亡的患者；存在慢性腹瀉患者；病例記錄不全的患者。本研究經浙江大學醫學院附屬第二醫院倫理委員會批準，批件號：(2020)倫審研第(804)號。

1.2 資料收集方法

通過文獻回顧及咨詢專家意見，并結合臨床及研究目的，回顧性收集患者一般資料及疾病相關資料，包括患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index,BMI)、主要疾病種類、感染部位總數、腸內營養方式、膿毒癥患者行腸內營養時患者急性生理學與慢性健康狀況評價Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭評估(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評分、營養風險評分、腸內營養方案、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)、腹腔穿刺、胸腔引流管、機械通氣時間、服用高濃度鉀制劑(10%氯化鉀)、服用10%氯化鈉、服用通便藥物、服用益生菌、使用甲氧氯普胺、使用抗生素種類、使用去甲腎上腺素、使用鎮靜藥物、使用鎮痛藥物、血乳酸、血鉀、血糖、白細胞、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白蛋白、血紅蛋白、血小板等。

1.3 腸內營養不耐受判定標準

腸內營養不耐受的判定包括以下任何一種或其組合：腸內營養過程中發生惡心或嘔吐、腹瀉、腹脹以及胃潴留。惡心、嘔吐、腹脹是根據醫療病歷記錄的患者癥狀，腹瀉是根據每天通過3次或更多次排便的排便圖確定。胃潴留定義為連續輸入6 h后用注射器抽吸胃殘余量>250 mL[5]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 膿毒癥患者一般資料

本研究共納入333例行腸內營養的膿毒癥患者，男225例(67.57%)，女108例(32.43%)；年齡(61.56±16.61)歲。患者一般資料見表1。

表1 膿毒癥患者一般資料及腸內營養不耐受單因素分析(n=333)

2.2 膿毒癥患者腸內營養不耐受發生情況及其單因素分析

本研究納入的333例膿毒癥患者中，142例(42.64%)出現腸內營養不耐受癥狀，腹瀉、嘔吐、腹脹及胃潴留發生率分別為30.03%、10.81%、6.91%及2.40%。對膿毒癥患者腸內營養不耐受發生情況進行單因素分析，結果顯示，患者主要疾病種類、感染部位總數、腸內營養方式、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、腸內營養方案、機械通氣時間、服用高濃度鉀制劑、服用益生菌、使用抗生素種類對膿毒癥患者腸內營養不耐受的發生有影響，具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 膿毒癥患者腸內營養不耐受的多因素分析

以單因素分析中P<0.10的變量為自變量，以患者腸內營養不耐受發生情況為因變量進行Logistic回歸分析，具體變量及賦值見表2。多因素分析結果顯示，APACHE Ⅱ評分、使用抗生素種類≥2種、感染部位總數≥2處、服用高濃度鉀制劑是膿毒癥患者腸內營養不耐受的風險因素，服用益生菌、循序漸進的腸內營養方案是膿毒癥患者腸內營養不耐受的保護因素，見表3。

表2 自變量賦值表

表3 膿毒癥患者腸內營養不耐受的多因素分析

3 討論

3.1 膿毒癥患者腸內營養不耐受的發生率較高

本研究顯示，333例膿毒癥患者行腸內營養過程中，142例(42.64%)出現腸內營養不耐受癥狀，較重癥急性胰腺炎患者腸內營養喂養不耐受發生率低[6]，但較普通燒傷及多發傷患者腸內營養不耐受發生率高[7]，可能與患者的感染程度及疾病種類有關[8]。本次研究發現，在333例膿毒癥患者中，腹瀉為主要的腸內營養不耐受癥狀，腹瀉、嘔吐、腹脹及胃潴留發生率分別為30.03%、10.81%、6.91%及2.40%。腸內營養不耐受一旦發生，不僅會增加醫護人員的工作量，還會影響患者的營養攝入，延長患者機械通氣時間及住院時間[8]。因此，降低腸內營養不耐受的發生率十分重要。

3.2 膿毒癥患者腸內營養不耐受的影響因素分析

3.2.1APACHE Ⅱ評分

本研究顯示，患者APACHE Ⅱ評分每增加1分，其發生腸內營養不耐受的概率增加至1.16倍，APACHE Ⅱ評分為膿毒癥患者腸內營養不耐受發生的獨立危險因素，與周田田[9]的研究結論一致。當患者疾病加重時，APACHE Ⅱ評分增加，胃腸道血流量會相對減少，加重胃腸道損傷，使患者在腸內營養過程中發生喂養不耐受的概率進一步增加[10]。同時患者發生膿毒癥過程中最常見、最易受累的部位之一是胃腸道[2]。因此，在臨床護理過程中需關注患者的疾病嚴重程度，當患者APACHE Ⅱ評分較高時，在行腸內營養過程中需嚴密關注患者的胃腸道癥狀，及時采取應對策略。

3.2.2循序漸進的腸內營養方案

本研究顯示，與全程足量的腸內營養方案相比，對膿毒癥患者采取循序漸進的腸內營養方案其發生腸內營養不耐受的概率較低，與何麗等[11]的研究具有相似結論。其原因可能為患者因長時間禁食，腸道缺乏腸內營養支持以及食糜的機械刺激，腸黏膜逐漸萎縮，當滲透壓較高的腸內營養制劑短時間內大劑量進入腸腔時，腸蠕動亢進，導致營養物質未能充分吸收，易刺激腸道導致腹瀉[12]。 因此，針對禁食后再次行腸內營養的患者，建議采取循序漸進的腸內營養方案。

3.2.3服用高濃度鉀制劑

本研究顯示，服用高濃度鉀制劑患者發生腸內營養不耐受的風險是未服用患者的1.844倍，與何麗等[11]的研究具有相似結論。高濃度鉀制劑具有高滲性，進入腸腔后易引起腸腔內液體潴留，當液體潴留程度大于腸壁吸收能力后易發生腹瀉[13]。有研究發現，在臨床上，當腸內營養及高濃度鉀制劑聯合使用時，可能出現藥物反應而使患者腹瀉概率增加[14]。這提示，在臨床上患者服用高濃度鉀制劑時，需充分稀釋后再給予患者口服或者管飼，以減少發生腹瀉等風險。

3.2.4服用益生菌

本研究顯示，腸內營養過程中，服用益生菌的患者腸內營養不耐受的發生率較未服用者低，與Liu等[15]的研究結果相似。益生菌能維持腸道穩態，促進胃腸蠕動，抑制腸黏膜廢用性萎縮[16]。危重患者胃腸道上皮細胞加速凋亡，使胃腸道黏液層變薄，黏膜完整性受損，腸道防御屏障被破壞，腸道微生物群轉變為致病菌群，有毒的介質進入黏膜下層通過淋巴管進入體循環，最終導致多器官功能衰竭，進一步損害胃腸道功能，嚴重影響患者營養物質的吸收[17]。因此，在患者進行腸內營養時，可添加益生菌以降低患者腸內營養不耐受風險。

3.2.5感染部位總數及使用抗生素種類

本研究顯示，感染部位總數≥2處的膿毒癥患者腸內營養不耐受發生率為感染部位總數<2處的2.066倍；使用≥2種抗生素的膿毒癥患者，其發生腸內營養不耐受的概率為使用<2種抗生素患者的2.455倍，使用多種抗生素會增加患者腸內營養不耐受發生的風險，與何麗等[11]的研究具有相似結論。指南顯示，在膿毒癥識別后1 h內即應給予相應的抗生素治療[18]。然而，研究顯示，抗生素的使用是危重患者腹瀉發生的獨立影響因素[19]。其原因可能為，抗生素的使用破壞了正常的腸道菌群，導致腸道菌群紊亂，從而導致患者出現多種臨床癥狀，如腹瀉、腹痛、中毒性休克、多器官功能障礙，甚至死亡等[20]。一項對于抗生素相關腹瀉 (antibiotic associated diarrhea，AAD)的回顧性研究顯示，AAD發生率為21.53%，抗生素的使用種類對AAD的發生具有顯著影響，抗生素使用時間越長，發生AAD的風險越高[21]。當患者多個部位發生感染時，可能導致其感染源種類多樣，此時需在經驗性治療中聯合使用不同類型的抗生素[22]，增加患者AAD的發生風險。因此，為了預防膿毒癥患者AAD的發生，應控制感染的發生并合理使用抗生素。