關節鏡下治療股骨骨樣骨瘤1例報道

孫玖陽，楊久山

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院運動損傷骨科，山東 濟南 250014)

骨樣骨瘤是一種體積小、高度血管化的骨病變，其中包含不同比例的類骨組織和編織骨，被成骨細胞包圍，形成不規則的骨小梁，散布著破骨細胞和大量擴張的血管。腫瘤本身雖不侵犯鄰近骨，但會引起骨質增生和骨髓水腫[1]。骨樣骨瘤在不進行干預的情況下6～15年內可以自愈；使用非甾體抗炎藥，可以縮短到2～3年，在藥物無法緩解的情況下可行手術治療[2]。2022年1月山東中醫藥大學附屬醫院運動損傷骨科收治1例股骨骨樣骨瘤患者，并行“關節鏡下右髖關節骨樣骨瘤探查清理術”，現結合相關文獻報告如下。

1 病歷資料

1.1 病史及檢查 35歲男性患者，因“右髖部疼痛伴活動不利1年余”入院治療。自述2018年出現右髖部活動受限，并于同年因“髖臼撞擊”于外院行關節鏡下髖臼成形術，術后活動得到明顯改善。1年多前，無明顯誘因出現右髖部間歇性、規律性疼痛，疼痛可自午后持續至凌晨，起初口服塞來昔布可明顯緩解疼痛；近3個月來口服非甾體類抗炎藥效果不顯，影響睡眠。MRI顯示股骨頸基底部見點狀圓形鈣化灶(見圖1)；CT示皮質處見圓形低密度瘤巢，內可見結節樣鈣化“牛眼征”(見圖2)。專科檢查：輕度跛行，右髖關節局部壓痛，前屈100°，后伸20°，內收20°，外展40°，屈曲內收內旋試驗陽性，屈曲外展外旋試驗陽性，“4”字試驗陽性，血液學及心肺檢查無異常。

1.2 手術經過 通過髂前上棘及股骨大轉子體表投影關系，建立關節鏡前外入路及前外輔助入路。克氏針在C臂機下輔助定位目標區域。鏡下清理大量增生滑膜，切開局部髖關節囊基底部，磨鉆打磨骨皮質，顯露骨樣骨瘤(見圖3)。將其完整取出，為一直徑約3 mm的“花椒樣”質硬瘤體，送病理檢驗。磨鉆繼續打磨瘤巢內壁，射頻汽化直至內壁無殘留物和血液滲出，縫合切口。術后第2天復查CT，可見“牛眼征”消失(見圖4)，疼痛明顯緩解。病理結果顯示為骨樣骨瘤(見圖5)。術后3個月隨訪，右髖關節疼痛未再出現。

圖3 鏡下所見瘤體 圖4 術后CT示“牛眼征”消失 圖5 病理檢驗為骨樣骨瘤(HE，10×10)

2 討 論

骨樣骨瘤是常見的良性骨腫瘤，其特點是由反應性硬化骨包繞的巢狀骨，夜間疼痛明顯，多見于30歲以下的男性[3]，本例患者為35歲男性，較為少見。骨樣骨瘤的病灶通常為圓形或橢圓形，最大直徑不超過1.5 cm，根據其位置分為骨膜下、皮質、骨內膜和髓質[4-5]，大多數骨樣骨瘤發生在長骨皮質或干骺端；在Dahlin等[6]的一系列研究中，158個骨樣骨瘤中有43個(27%)發生在股骨近端；Laredo等[7]評估了股骨近端11個骨樣骨瘤的分布，發現5個病變位于股骨頸，6個病變位于轉子間嵴。股骨近端腫瘤又可分為關節內或關節外，當發生在關節附近，臨床多僅僅表現為滑膜炎癥[8]；同時影像中的“牛眼征”在關節處不易發現且對X線片不敏感，不典型的臨床表現以及影像學表現均可能導致誤診、誤治。梅宇等[9]手術治療的8例患者，均有被誤診為滑膜炎、類風濕性關節炎、腰椎間盤突出、臀部肌肉拉傷、髖關節臼唇損傷、結核等經歷，且在接受藥物、理療等治療后癥狀無改善。

治療骨樣骨瘤的手術方式包括傳統切開方式切除病灶、CT引導下無水乙醇注射、激光熱凝、射頻消融等方式[3]。由于髖關節解剖位置較深，切開治療存在創傷大、恢復慢、并發癥較多的弊端；CT下刮除或射頻消融創傷小、效果較好，但也需影像科醫生配合或在有CT設備的手術室進行，且同樣存在切除不徹底的可能；射頻和激光熱凝還可能加劇關節軟骨的退變[9]。隨著關節鏡技術的發展和器械的完善，關節鏡輔助切除技術在關節內骨樣骨瘤的診治中越來越受歡迎，在踝、髖、肩和肘關節部位的治療都取得了滿意療效[10]。何震明等[11]報道了7例采用關節鏡下手術治療的骨樣骨瘤患者，術后疼痛癥狀均消除，2周后關節腫脹消退。秦曉平等[12]報道的3例患者術前X線、CT檢查均未見明顯“牛眼征”，在關節鏡下探查并清理病灶后，也取得滿意療效。

綜上所述，骨骺及關節內骨樣骨瘤較為罕見，缺乏典型的臨床和影像學表現，容易誤診、誤治。對比傳統切開手術方式，關節鏡技術在診斷及治療方面均具有明顯優越性，值得探討和臨床推廣。