髕股內側韌帶重建治療非骨性畸形復發性髕骨脫位的效果分析

羅亮，向飛帆，梁杰，葉俊武，唐煉，顧浩，陽運康

(西南醫科大學附屬醫院骨科，四川 瀘州 646000)

復發性髕骨脫位是青少年群體常見的膝關節運動損傷，在10～17歲年齡段發生率高達0.29‰[1]。復發性髕骨脫位的手術治療方式選擇眾多，包括各種近端重排、遠端重排和內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建等。在眾多的手術方式中，MPFL重建已成為目前治療復發性髕骨脫位最常用的術式，也常聯合其他術式進行。對于非下肢骨性畸形的患者，目前常用的術式有單純的MPFL重建或MPFL重建聯合外側支持帶松解兩種方式。外側支持帶松解是通過開放手術或關節鏡下對外側組織結構進行松解，從而達到髕骨在滑車溝中內外側力的平衡。然而，外側支持帶松解術不僅增加了手術時間，也增加了髕骨內側不穩定與感染的風險；且目前尚無足夠循證依據表明外側支持帶松解術是MPFL重建中的必要聯合術式。本研究對2015年1月至2019年12月西南醫科大學附屬醫院采用MPFL重建聯合外側支持帶松解術與單純MPFL重建術治療的31例復發性髕骨脫位患者的早期療效進行對照研究，為臨床選擇恰當治療方式提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)診斷為非骨性畸形復發性髕骨脫位；(2)計劃進行MPFL重建術。排除標準：(1)年齡小于18歲；(2)翻修手術；(3)伴有下列任一下肢骨性畸形：高位髕骨、脛骨結節-股骨滑車距離增大、膝外翻、下肢旋轉畸形；(4)術前存在嚴重髕骨軌跡不良(高度“J”形征)；(5)伴多發韌帶松弛癥。本研究符合倫理標準，并通過我院臨床試驗倫理委員會批準，所有病例術前均告知患者手術方式并簽署知情同意書。

本研究共納入患者31例，其中髕股內側韌帶重建聯合外側支持帶松解組(A組)16例，男3例，女13例；年齡19～27歲，年齡(22.2±3.9)歲；單純髕股內側韌帶重建組(B組)15例，男2例，女13例；年齡20～28歲，平均(23.4±4.2)歲；兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方式 兩組手術由同一位高年資主刀醫師完成。

1.2.1 MPFL重建術 作脛前內側斜形切口，切開皮膚及皮下組織，取半腱肌腱整理備用。于髕骨內側緣中上1/3作縱形切口，顯露髕骨內側緣。電鉆于髕骨內側中部制作直徑與深度可容納肌腱移植物的骨槽，植入1枚可吸收帶線錨釘并縫合固定肌腱移植物一端。作股骨內側髁切口，切開皮膚及皮下組織，股骨隧道定位點參考Schottle法[2]，導針引導下由內向外建立MPFL股骨隧道；用肌腱線編織縫合肌腱移植物尾端后引入股骨隧道，屈伸膝關節，鏡下觀察髕股關節對合關系滿意后，膝關節屈曲30°位下保持移植物合適的張力，于股骨側使用可吸收擠壓螺釘進行固定。

1.2.2 外側支持帶松解術 外側支持帶松解術在關節鏡下進行手術操作，在MPFL重建之前，目的是確保移植物可獲得更合適的張力。以等離子刀在外上側入路進行松解術，同時觀察髕骨的活動軌跡，松解范圍為自髕骨上方1 cm至髕骨下方2 cm。

1.3 術后處理 術后患肢以可調支具于伸直位固定，給予常規抗感染、止痛藥物。術后第2天開始進行股四頭肌、踝泵功能訓練。術后1周內膝關節不負重，可被動屈膝至90°，并逐漸加強股四頭肌訓練。術后4周解除支具，完全負重，主動屈膝至少達到90°。術后3個月完全恢復正常活動，可開始進行低強度的對抗性運動。

1.4 評價指標 手術前后采用Kujala評分、Tegner評分與國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分評價患側膝關節功能。末次隨訪時采用髕骨松弛指數評價髕骨穩定性，根據Zhang等[3]的描述，行屈膝30°髕骨應力位X線片檢查，分別測出非應力位與應力位上髕骨外移的距離差值d，再測量出髕骨的最大橫徑AD，則髕骨松弛指數=d/AD(見圖1)。

髕骨松弛指數=d/AD

2 結 果

31例患者均完成隨訪，隨訪時間為12～20個月，平均(16.5±1.8)個月。末次隨訪時，兩組Kujala評分、Tegner評分、IKDC評分較術前均有顯著提升，差異有統計學意義(P<0.05)；但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組平均髕骨松弛指數比較，差異無統計學意義(見表2)。隨訪過程中，A組發生髕骨再脫位1例，B組未發生髕骨再脫位。兩組均無并發癥發生。

表2 兩組臨床結果比較

典型病例為一23歲女性患者，因“扭傷致左膝關節復發性脫位4年余”入院。術前查體髕骨恐懼試驗陽性，術前影像學檢查患者無下肢骨性畸形。術前Kujala評分50分，Tegner評分4分，IKDC評分70分，采用髕股內側韌帶重建治療。術后Kujala評分94分，Tegner評分8分，IKDC評分95，術后X線片應力位檢查髕骨松弛度為0.27，隨訪期間未再次出現脫位。手術前后影像學資料見圖2～6。

圖2 關節鏡下示髕股關節對合不佳，髕骨向外側脫位 圖3 C型臂透視下行股骨隧道定位

圖4 采用同側自體半腱肌腱重建MPFL 圖5 術后關節鏡下示髕股關節面對合關系恢復正常

圖6 術后CT三維重建示股骨隧道位置良好

3 討 論

復發性髕骨脫位是當前運動醫學領域一個熱門話題，其病因主要包括骨性結構異常、軟組織損傷或異常、肌肉活動異常等。生物力學研究表明，MPFL是限制髕骨外側移位和控制髕骨軌跡最重要的軟組織結構，可提供53%～60%的張力[4]，因此MPFL重建逐漸成為了治療復發性髕骨脫位最重要的手術方式之一。髕骨活動軌跡是由內、外側的軟組織結構共同作用的結果，盡管MPFL的功能已在既往的研究中被廣泛報道，然而外側支持帶的作用仍在進一步研究。Desio等[4]與Ostermeier等[5]報道外側支持帶的功能是對抗髕骨內側平移和向內傾斜。Christoforakis等[6]的研究表明，當膝關節趨于伸直時，外側支持帶也有助于對抗外側髕骨平移。上述研究表明，外側支持帶的功能對維持內、外側軟組織平衡十分重要。

外側支持帶松解術通常單獨或聯合其他術式用于治療多種伸膝機制的病變，如膝前疼痛、復發性髕骨脫位、外側髕骨高壓、髕骨軟化癥或髕骨關節炎。既往的觀點認為，外側支持帶松解作為一種微創術式可廣泛地應用于此類疾病中。然而，隨著文獻中關于外側支持帶松解術并發癥報道的增多，此術式的適應證也逐漸受到了質疑。其中最重要的是，由于過度的松解導致的醫源性髕骨內側不穩，據既往文獻報道其發生率高達57%[7]。Salvatore等[8]的一項三維有限元模型研究表明外側支持帶松解聯合脛骨結節移位將顯著改變髕股關節的生物力學，促進多向髕骨不穩定。Merican等[9]的一項生物力學研究表明，松解外側支持帶與外側髕骨-半月板外側韌帶將會在屈膝0°～20°時顯著降低髕骨內側的穩定性。

髕骨復發性脫位中，外側支持帶松解術常作為MPFL重建的附加術式治療髕骨復發性脫位。既往文獻報道了MPFL重建聯合外側支持帶松解術的臨床療效滿意[10]。而單純的外側支持帶松解治療復發性髕骨脫位的臨床療效卻不佳，甚至出現了較高的并發癥發生率[11]。因此，對于MPFL重建，外側支持帶松解術是否是一種必要的額外附加術式受到了質疑。Ostermeier等[5]的一項生物力學研究表明，外側支持帶松解術只能減低內側髕股關節的壓力，并不可以改善髕骨的活動軌跡。然而，目前仍缺乏足夠高質量的對照性研究以驗證該術式在MPFL重建中的必要性。Malatray等[12]的一項隨機對照研究納入了33例患者進行了至少12個月的隨訪，研究結果表明，MPFL重建聯合外側支持帶松解組與單純性MPFL重建組相比，兩組在IKDC評分與髕骨傾斜度方面無明顯差異。本研究兩組患者無論是在活動功能評分(Kujala評分、Tegner評分、IKDC評分)、髕骨穩定性與再脫位率方面相較于術前都有提升，但組間比較差異無統計學意義，與Malatray等[12]的研究結果相似。這表明外側支持帶松解對于MPFL重建并非一種必要的聯合術式，考慮到額外的外側支持帶松解術會延長手術時間以及增加相關并發癥發生的風險，因此筆者并不推薦該術式附加于MPFL重建治療髕骨復發性脫位的患者。但值得注意的是，該結論適用對象為非下肢骨性畸形的髕骨復發性脫位患者，而對于伴有脛骨結節-股骨滑車距離增大、下肢旋轉畸形等需聯合截骨手術的患者，附加外側支持帶松解術的必要性仍需進一步研究。

本研究也存在一定不足：(1)本研究因非雙盲、樣本量較少等增加了偏倚風險；(2)隨訪時間較短，兩種術式的長期隨訪臨床療效仍需進一步研究；(3)對患者髕骨進行應力位X線片檢查并非在麻醉狀態下進行，可能會對試驗結果產生一定誤差。

綜上所述，髕股內側韌帶重建聯合外側支持帶松解與單純髕股內側韌帶重建治療復發性髕骨脫位的臨床療效沒有顯著性差異；對于非骨性畸形的髕骨復發性脫位患者，單純的髕股內側韌帶重建更加省時、簡便，減少術后并發癥風險，因此更加適用。