加壓螺釘結(jié)合微型鎖定支撐鋼板治療成人肱骨小頭骨折的療效

湯俊峰，鳳曉翔，孫良業(yè)

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院，安徽 六安 237000)

肱骨小頭骨折是肱骨遠端累及關(guān)節(jié)面的一種在治療上極具挑戰(zhàn)性的骨折，通常為冠狀面剪切力導(dǎo)致，并常延伸至滑車，發(fā)病率低，是一種嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療是目前治療肱骨小頭骨折的金標準。嚴重程度從相對簡單的單平面骨折線骨折到極度復(fù)雜的關(guān)節(jié)面壓縮和相關(guān)韌帶損傷的高度粉碎性多平面骨折。手術(shù)難度主要取決于肱骨小頭游離骨塊的大小及后外側(cè)柱的粉碎程度，對于肱骨小頭骨塊較小及后外側(cè)嚴重粉碎性難以實現(xiàn)解剖、穩(wěn)定的固定，可能造成后期肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、肱骨小頭缺血性壞死和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。目前報道針對此類骨折的治療方式多種多樣，如生物可吸收螺釘固定[1]、埋頭加壓螺釘固定[2]、空心螺釘結(jié)合植骨支撐固定[3]、Herbert螺釘結(jié)合鉸鏈式外固架固定[4]、微型鋼板固定[5]等，但仍然沒有一種方法可以很好地解決此類骨折術(shù)中復(fù)位及固定的不足。因此需要一種新的技術(shù)可以同時解決術(shù)中復(fù)位及牢固固定，以滿足關(guān)節(jié)早期的功能鍛煉，達到滿意的療效。本研究回顧性分析2015年12月至2019年12月安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院應(yīng)用加壓螺釘結(jié)合微型鎖定支撐鋼板技術(shù)治療的29例成人肱骨小頭骨折患者臨床資料，探討該技術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)新鮮閉合的肱骨小頭骨折；(2)無手術(shù)禁忌證；(3)受傷前患肘功能正常無疼痛且未曾受過傷；(4)經(jīng)X線和CT示肱骨小頭骨折，移位明顯需手術(shù)治療。排除標準：(1)臨床資料收集不全；(2)合并肘關(guān)節(jié)其他部位骨折，如橈骨頭、尺骨或肱骨內(nèi)側(cè)柱骨折；(3)病理性骨折；(4)合并有血管神經(jīng)損傷、其他部位骨折或臟器損傷需要處理。

收集安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院2015年12月至2019年12月符合標準的患者29例，其中男13例，女16例；年齡31～75歲，平均(52.5±11.7)歲。受傷原因：騎車摔傷13例，走路摔傷8例，車禍傷5例，高處墜落傷3例。骨折按Dubberley分型[7]，ⅠA型6例，ⅠB型2例，ⅡA型11例，ⅡB型7例，ⅢA型2例，ⅢB型1例。所有患者均采用加壓螺釘結(jié)合微型鎖定支撐鋼板技術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，患者仰臥于手術(shù)床，患肢置于可透視側(cè)臺上，上臂常規(guī)綁止血帶以減少術(shù)中出血。取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路(延長Kocher入路)，皮膚切口以肱骨外上髁為中心，起自肘關(guān)節(jié)近側(cè)4～7 cm，沿肱骨遠端外側(cè)柱前緣向遠端延伸，止于橈骨頭遠端2 cm處。前臂保持旋前位以前置橈神經(jīng)深支以防損失，自肱骨外側(cè)柱剝離橈側(cè)腕伸肌起點、尺側(cè)腕伸肌和前側(cè)關(guān)節(jié)囊，形成一個全厚前側(cè)瓣并向前牽開，注意勿損傷外側(cè)副韌帶尺側(cè)束。保持肘關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，拉鉤置于肱肌和前側(cè)關(guān)節(jié)囊深面，充分顯露肱骨遠端前方關(guān)節(jié)面及橈骨頭，骨間背神經(jīng)通常不會涉及因而不必顯露。清除關(guān)節(jié)腔及嵌插骨折斷端的軟組織和凝血塊，大量生理鹽水沖洗，固定前必須取出關(guān)節(jié)內(nèi)無法固定的游離小骨塊，部分松質(zhì)骨塊保留以備植骨。骨折復(fù)位的關(guān)節(jié)取決于找到牢固的骨床(肱骨后外側(cè)髁或肱骨內(nèi)側(cè)柱)，用于復(fù)位固定肱骨小頭骨塊，對于肱骨后外側(cè)柱完整或無明顯移位的骨折，因后方伸肌腱止點附著，骨塊一般較堅強，可將肱骨小頭骨塊固定于肱骨后外髁，行前后方向螺釘固定，此時需用Herbert螺釘固定，螺釘頭部需埋入關(guān)節(jié)軟骨面下方約2 mm；對于后外側(cè)粉碎移位明顯，翻開肱骨小頭骨折塊顯露后外側(cè)髁及外上髁骨折，對于伸肌腱止點不做過多剝離，保護骨塊血供，清理骨折端，取出游離小骨塊以備植骨，復(fù)位后外側(cè)及外上髁骨塊后克氏針臨時固定。對于肱骨遠端后外髁粉碎，無法將肱骨小頭骨塊復(fù)位至粉碎的后外側(cè)髁，此時以完整肱骨內(nèi)側(cè)柱為基準復(fù)位肱骨小頭骨塊，注意恢復(fù)肱骨小頭前傾，骨折斷端缺損處予以植骨填充，行內(nèi)部支撐肱骨小頭骨塊及后外側(cè)髁。復(fù)位后可行斜向肱骨后內(nèi)側(cè)柱鉆入1枚螺釘固定，主要目的是將游離的肱骨小頭軟骨面解剖復(fù)位至肱骨滑車并固定。使用塑形后的T型微型鎖定鋼板行支撐固定，微型鋼板位置內(nèi)側(cè)置于肱骨滑車外側(cè)，遠端緊貼肱骨與肱骨小頭軟骨面交界處以遠，一般以T型微型鎖定鋼板遠端橫形邊緣恰好過交界處，避免鋼板位置過遠導(dǎo)致屈肘時橈骨頭撞擊鋼板為宜，另一方面視肱骨小頭骨折塊大小決定T型鋼板遠端橫形處釘孔能否擰入螺釘，如骨折塊過小無法擰入螺釘，可不擰入螺釘僅行鋼板遠端支撐；再使用塑形后的T型鎖定微型鋼板置于肱骨外髁側(cè)方或后外方對肱骨小頭外側(cè)柱及后柱進行支撐固定，對于部分伸肌腱止點予以加強縫合。固定后檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動情況，如出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，注意修復(fù)損傷的側(cè)副韌帶，無異常彈響、阻擋及反常活動為佳。均行C型臂透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。縫合前使用脈沖進行大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔并送止血帶對活動性出血予以電凝止血，放置負壓引流管1根，防止關(guān)節(jié)內(nèi)積血造成異位骨化，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前及術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48 h，術(shù)后口服吲哚美辛腸溶片，預(yù)防異位骨化發(fā)生。術(shù)后盡早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，一般應(yīng)根據(jù)患者情況個體化制定鍛煉方案，如疼痛、腫脹嚴重，早期1周內(nèi)可行支具外固定制動，待腫脹及疼痛緩解后行主動肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，輔助被動鍛煉，盡量避免過度被動活動，因過度被動活動可能導(dǎo)致出血、異位骨化發(fā)生。術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月及以后每6個月門診定期復(fù)查，定期攝X線片觀察骨折復(fù)位內(nèi)固定及愈合情況，骨折骨性愈合后可加強功能恢復(fù)性鍛煉。

1.4 療效評價 記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量，術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月及以后每6個月門診定期復(fù)查。隨訪內(nèi)容：肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片觀察內(nèi)固定及骨折愈合情況，肱骨小頭有無缺血性壞死、肘關(guān)節(jié)周圍有無異位骨化和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄骨折愈合時間，骨折臨床愈合的標準為影像學示骨折線模糊或消失，肘關(guān)節(jié)周圍局部無叩擊痛。末次隨訪時記錄肘關(guān)節(jié)的屈伸活動度，并采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)評估肘關(guān)節(jié)功能，該評分從疼痛、運動功能、穩(wěn)定性、日常生活方面進行評價，滿分100分，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，小于60分為差。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間50～120 min，平均(71.4±19.4)min；術(shù)中出血量30～110 mL，平均(68.6±24.0)mL。患者隨訪12～39個月，平均(24.2±6.5)個月。骨折愈合時間8～14周，平均為(9.6±2.3)周。所有患者骨折均達到骨性愈合，無內(nèi)固定失效、骨折復(fù)位丟失、肱骨小頭缺血性壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，僅1例合并糖尿病的患者出現(xiàn)切口淺層感染，予以對癥處理后治愈，3例發(fā)生了肘關(guān)節(jié)屈伸受限。所有患者末次隨訪時MEPS評分70～100分，平均(92.8±8.6)分，根據(jù)MEPS評分評定療效：優(yōu)24例，良3例，可2例，優(yōu)良率為93.1%。末次隨訪時肘關(guān)節(jié)屈曲90°～145°，平均(125.9±13.4)°，伸直0°～15°，平均(4.5±3.9)°。

典型病例一為50歲女性患者，騎車摔傷致肱骨小頭及滑車骨折(Dubberley ⅡB型)，傷后8d行切開復(fù)位加壓螺釘結(jié)合微型鎖定鋼板支撐固定。術(shù)后骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，術(shù)后1年X線片示骨性愈合，無骨壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示肱骨外髁多發(fā)骨皮質(zhì)不連續(xù)，見數(shù)枚游離骨折塊，移位明顯

3 討 論

肱骨小頭骨折是一種少見的肘部剪切應(yīng)力導(dǎo)致的骨折，由于受傷時肘關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)和受傷暴力大小不同導(dǎo)致骨折嚴重程度不同，其發(fā)病率約占肘關(guān)節(jié)周圍骨折的1%，約占肱骨遠端骨折的6%[6]，隨著骨科醫(yī)生對肘關(guān)節(jié)骨折的認識增加及三維CT的應(yīng)用，漏診率明顯降低，發(fā)病率也有所提升。對于區(qū)分該骨折的嚴重程度，好的分型尤為重要，既可以指導(dǎo)臨床決策，又可預(yù)測臨床療效。本研究對肱骨小頭的三種分型及臨床預(yù)后進行縱向分析，Dubberley分型更加適合臨床。本研究所有分型均依據(jù)CT平掃及三維重建，以達到更加準確分型。Dubberley分型[7]依據(jù)肱骨小頭骨折是否累及滑車分為3型(Ⅰ型：骨折未累及滑車；Ⅱ型：骨折累及滑車，肱骨小頭與滑車未分離；Ⅲ型：骨折累及滑車，肱骨小頭和滑車分離)，再根據(jù)是否累及后髁分為2個亞型(A型：未累及后髁；B型：累及后髁)。可以根據(jù)Dubberley分型指導(dǎo)臨床內(nèi)固定的方式，且有助于交流，簡單易懂，對于各型還可預(yù)測后期關(guān)節(jié)功能情況，本研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸角度和分型有一定關(guān)系，因數(shù)據(jù)較少未做統(tǒng)計學分析。Marinelli的研究[8]證明相同分型中B亞型骨折較A亞型肘關(guān)節(jié)活動差，A型臨床功能預(yù)后較佳。

注：白色箭頭指移位的肱骨小頭骨折塊，黑色箭頭指骨折累及后外髁

圖3 術(shù)中照示肱骨小頭解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意

圖4 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折骨性愈合，無骨壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生

肱骨小頭骨折的外科治療方法主要以下幾類：閉合復(fù)位[9-10]、切開復(fù)位內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]等。對于肱骨小頭骨折行閉合復(fù)位的文獻報道多為個案報道，且文獻中病例骨折類型簡單，故閉合復(fù)位并不適合復(fù)雜的肱骨小頭骨折，而肘關(guān)節(jié)置換只適合于高齡患者，且遠期療效不確切。目前切開復(fù)位內(nèi)固定是治療復(fù)雜骨折的金標準，肱骨小頭骨折的治療方式多種多樣，主要體現(xiàn)在骨科醫(yī)師對內(nèi)固定種類的選擇上，各種各樣的手術(shù)治療方式被報道，仍沒有一種值得被廣泛認可的臨床技術(shù)。一個對肱骨小頭治療有經(jīng)驗的骨科醫(yī)生主要體現(xiàn)在依據(jù)肱骨小頭不同骨折分型選擇合適的入路及內(nèi)固定方式。手術(shù)入路有：肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路[12]、后方經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路[13]及肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路[13]等，內(nèi)固定物選擇有：克氏針[14]、Herbert螺釘[2]、鋼板[15]和可吸收螺釘[1，16]等。

目前治療肱骨小頭骨折手術(shù)入路選擇沒有統(tǒng)一標準。肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路因其解剖結(jié)構(gòu)原因，有損傷神經(jīng)血管可能，目前應(yīng)用較少[12]。后方經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路可以很好顯露整個肱骨內(nèi)外髁，但因其需截骨副損傷，破壞正常的伸肘裝置，后期可能出現(xiàn)截骨處骨不連及遠期肘關(guān)節(jié)功能障礙，更適合肱骨遠端累及內(nèi)外髁的嚴重骨折。另一方面，解剖學已證實肱骨小頭的主要血供來自肱骨后外側(cè)，如果過度剝離后外側(cè)軟組織可能破壞肱骨小頭的營養(yǎng)血供，遠期引起肱骨小頭缺血性壞死[6]。Mehdian等[17]發(fā)現(xiàn)廣泛剝離后外側(cè)軟組織、骨折粉碎程度、從受傷到手術(shù)時間長短、年齡和損傷程度是肱骨小頭缺血性壞死的相關(guān)因素。對于未累及內(nèi)側(cè)柱的肱骨小頭骨折本研究主張采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路(延長的Kocher入路)，創(chuàng)傷小、安全且并發(fā)癥少，該入路術(shù)中能很好地顯露肱骨小頭骨折端及肱骨遠端前方關(guān)節(jié)面，通過骨折斷端可間接復(fù)位肱骨后外側(cè)柱，并且一個切口同時行前側(cè)及外側(cè)固定，遠期未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死。

Sultan等[2]報告了單純使用Herbert釘治療冠狀面骨折的良好結(jié)果，分析其病例均為Dubberley A型。然而這種植入物有其明顯局限性，對于在肱骨遠端后部和伸肌腱止點附著的外上髁粉碎性骨折，單純埋頭加壓螺釘無法有效固定這類骨折。Mighell等[18]提出，在粉碎性肱骨小頭骨折中，使用后外側(cè)支撐鋼板重建比單獨使用螺釘提供更穩(wěn)定的固定，我國學者Lu[5]等使用微型鎖定鋼板治療Dubberley B型骨折取得了良好的臨床療效，分析其病例均為Dubberley B型，并未對Dubberley A型骨折行鋼板固定病例報道。在前后方向應(yīng)用無頭螺釘比松質(zhì)骨螺釘更穩(wěn)定。也有研究表明松質(zhì)骨螺釘在后前方向比前后方向更穩(wěn)定，前方置釘會損傷軟骨面，后方置釘需剝離后外側(cè)，增加遠期肱骨小頭缺血性壞死風險[17]。研究發(fā)現(xiàn)該技術(shù)對于未累及內(nèi)側(cè)柱的肱骨小頭骨折，包含Dubberley A型、B型，短期療效均滿意。分析原因為聯(lián)合固定后允許盡早恢復(fù)康復(fù)鍛煉，尤其Dubberley A型中肱骨小頭骨塊較小且厚度較薄、骨質(zhì)疏松、肱骨后外側(cè)骨折粉碎嚴重更有優(yōu)勢，對于合并內(nèi)側(cè)柱骨折的肱骨小頭骨折此技術(shù)不適合，建議使用后側(cè)尺骨鷹嘴截骨入路固定。相較于單純螺釘、單純鋼板固定，加壓螺釘結(jié)合微型鎖定鋼板支撐固定適應(yīng)證更廣，如合并橈骨頭骨折，此術(shù)式很好地顯露橈骨頭，利于復(fù)位固定橈骨頭骨折，故對于合并橈骨頭骨折的肱骨小頭骨折可首選此術(shù)式。

肱骨小頭骨折的所有治療技術(shù)中，最終目標為解剖復(fù)位和堅強固定以允許肘關(guān)節(jié)開始早期功能鍛煉。因此本研究就是使用一個良好的手術(shù)入路充分顯露骨折斷端，完成骨折解剖復(fù)位，并利用加壓螺釘結(jié)合微型鎖定鋼板支撐固定技術(shù)提供盡可能的穩(wěn)定性。本組29例患者早期均獲得骨性愈合，無內(nèi)固定失效、骨折復(fù)位丟失，遠期無肱骨小頭缺血性壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，僅1例合并糖尿病的患者出現(xiàn)切口淺層感染，予以對癥處理后治愈，3例肘關(guān)節(jié)屈伸受限，除手術(shù)本身原因考慮為多種因素引起，如年齡、骨折程度等。末次隨訪患肘無痛或輕微疼痛，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)優(yōu)良率達到93.1%，臨床療效滿意。分析這項固定技術(shù)的技巧及優(yōu)點：(1)技巧：肱骨小頭骨折伴或不伴后外側(cè)柱骨折，其肱骨內(nèi)側(cè)柱均為穩(wěn)定骨床或解剖復(fù)位標志，術(shù)中對伴有后外側(cè)柱壓縮塌陷的病例可將肱骨小頭關(guān)節(jié)面骨塊翻開(有的病例骨塊本身已游離)，顯露肱骨后外側(cè)柱，復(fù)位壓縮塌陷的后外側(cè)柱后行植骨填充(因后外側(cè)柱主要為肌腱附著點無關(guān)節(jié)面，并不需要解剖復(fù)位)，然后將肱骨小頭骨塊解剖復(fù)位，對于肱骨后外側(cè)髁粉碎則以肱骨滑車骨折端為解剖復(fù)位標志，復(fù)位后克氏針臨時固定并行加壓螺釘固定。肱骨小頭骨折塊冠狀面厚度允許空心螺釘固定，可由外向內(nèi)行通髁固定，厚度不足利用Herbert螺釘于肱骨小頭關(guān)節(jié)面前外側(cè)斜向肱骨滑車后內(nèi)側(cè)固定，Herbert螺釘埋入關(guān)節(jié)軟骨下2 mm，此時骨塊已復(fù)位固定。再取T型微型鎖定鋼板塑形行前側(cè)支撐固定，用以防止骨塊向近端滑移。如后外側(cè)柱或外上髁止點骨折，再將塑形后的T型微型鎖定鋼板置于肱骨遠端外側(cè)，防止骨折側(cè)方移位及對后外側(cè)柱進行支撐固定。(2)優(yōu)點：內(nèi)固定物為空心螺釘、Herbert螺釘、微型鎖定鋼板，前方支撐的微型鋼板遠端較薄，低切跡，相對于普通鋼板可明顯減少對橈骨頭的阻擋，該微型鎖定鋼板有1.6 mm或1.8 mm鎖定螺釘，允許固定更小肱骨小頭骨塊。另一方面細小的鈦材質(zhì)的內(nèi)固定物減少對肘關(guān)節(jié)周圍軟組織激惹，術(shù)后對關(guān)節(jié)功能的影響較小，可避免后期二次手術(shù)取出內(nèi)固定，減少了患者的時間及費用成本，本組全部患者后期均無因為內(nèi)固定不適要求取出內(nèi)固定。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，使用螺釘加壓固定聯(lián)合鋼板中和固定，更符合AO固定原則。本技術(shù)對于肱骨小頭粉碎性骨折均采用2枚微型鎖定支撐鋼板，前側(cè)和外側(cè)雙平面固定，更加牢固，允許固定后早期恢復(fù)功能鍛煉。

這項研究有幾個局限性：(1)患者數(shù)量少，未對各型肱骨小頭骨折做獨立數(shù)據(jù)分析，導(dǎo)致統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析有限，且隨訪時間較短，需要更大樣本的臨床試驗、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析及更長時間的隨訪。(2)該技術(shù)中使用了空心螺釘、Herbert螺釘及微型鎖定鋼板，造成了更高的成本。(3)缺乏該技術(shù)的生物力學研究，期望以后可以建立一個多種亞型的肱骨小頭骨折模型研究該技術(shù)的生物力學情況。(4)該研究沒有使用其他固定技術(shù)的對照組。故這項技術(shù)能否在臨床上推廣使用，須招募更多患者進行更大規(guī)模樣本并進行長期隨訪和生物力學評估后確定。