CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒素治療增生性瘢痕的臨床療效

孫志成，錢 堃，劉麗忠，何艷屏，陳日嫻，徐昆明

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)療美容科，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

增生性瘢痕（hypertrophic scar,HS）是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病之一，是一種由感染、燒傷及創(chuàng)傷等各種損傷修復(fù)異常而引起的皮膚增生性良性疾病，病理表現(xiàn)為膠原蛋白（纖維）過(guò)度沉積及成纖維細(xì)胞過(guò)度增生等，患者多表現(xiàn)出疼痛、瘙癢等癥狀，病情嚴(yán)重者可因瘢痕組織攣縮而導(dǎo)致局部功能受限，且對(duì)美觀度造成一定影響。臨床常采用手術(shù)、藥物及物理療法等治療HS，但手術(shù)可對(duì)機(jī)體造成較大損傷，且復(fù)發(fā)率高，而藥物治療可引起諸多不良反應(yīng)，影響治療效果。隨著激光技術(shù)不斷發(fā)展，CO點(diǎn)陣激光技術(shù)具有創(chuàng)傷性小、不良反應(yīng)少及療效確切等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于美容領(lǐng)域，可利用局部光熱作用，對(duì)瘢痕組織所具備的創(chuàng)傷愈合程序啟動(dòng)產(chǎn)生促進(jìn)作用，有利于瘢痕組織重建，但單獨(dú)治療復(fù)發(fā)率較高。A型肉毒素（BTXA）具有促進(jìn)瘢痕軟化、萎縮等作用，最早被用于面肌痙攣、眼瞼痙攣等疾病治療，其治療HS的主要原理在于對(duì)α平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）等表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，減弱膠原合成能力，并通過(guò)去神經(jīng)化降低皮膚張力，達(dá)到預(yù)防瘢痕形成的目的。本研究旨在探討CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合BTXA治療HS患者的臨床效果，以期為HS患者的治療提供新的治療方案及思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院2019年8月-2021年8月收治的104例HS患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)臨床瘢痕防治專家共識(shí)》中HS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18歲；③患者病歷等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)接受治療者；②合并惡性腫瘤者；③合并精神或血液系統(tǒng)疾病者；④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；⑤處于哺乳期或妊娠期者；⑥合并全身感染性疾病者；⑦伴有出血傾向者；⑧瘢痕體質(zhì)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各52例。對(duì)照組男24例，女28例；年齡42～77歲，平均年齡（52.19±2.27）歲；病變部位：胸部15例，頭頸部13例，四肢24例；病程1～5年，平均病程（2.87±1.12）年。試驗(yàn)組男22例，女30例，年齡41～75歲，平均年齡（52.35±2.08）歲；病變部位：胸部13例，頭頸部14例，四肢25例；病程1～6年，平均病程（2.92±1.25）年。兩組性別、年齡、病變部位、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組行CO點(diǎn)陣激光治療。治療前對(duì)患者瘢痕部位進(jìn)行冷敷處理，局部麻醉采用復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：每克含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg），40 min后清理麻醉劑，酒精擦洗后行CO點(diǎn)陣激光治療（韓國(guó)Lurtronic公司），設(shè)定波長(zhǎng)為10 600 nm，激光束為120 μm，密度設(shè)為100束點(diǎn)/cm～200束點(diǎn)/cm，頻率為80 Hz，功率調(diào)節(jié)為30 W，脈沖能量為50～70 mJ，1次/月，連續(xù)治療3次。

試驗(yàn)組行CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合BTXA治療。CO點(diǎn)陣激光治療方法、時(shí)間等均同對(duì)照組；激光治療15 d后將BTXA[蘭州生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：每瓶含BTXA100單位（U）]加入至2 ml的0.9%氯化鈉注射液中，稀釋至50 U/ml后注入瘢痕組織內(nèi)，直至瘢痕出現(xiàn)膨隆，藥液開(kāi)始向周圍組織浸潤(rùn)及顏色變蒼白時(shí)停止注射，各點(diǎn)注射5 U，注射點(diǎn)間間隔為1 cm，總劑量＜100 U，1次/月，連續(xù)治療3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 治療前后參照溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分及患者癥狀評(píng)估治療效果：瘢痕軟化，疼痛、瘙癢等癥狀消失，VSS減分率＞90%為治愈；＞80%瘢痕軟化，疼痛、瘙癢等癥狀基本消失，VSS減分率60%～90%為顯效；＞60%瘢痕軟化，疼痛、瘙癢等癥狀有所好轉(zhuǎn)，VSS減分率20%～59%為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 瘢痕嚴(yán)重程度 治療前后參照VSS評(píng)分評(píng)估瘢痕嚴(yán)重程度，包括色澤（0～3分）、柔韌（0～5分）、厚度（0～4分）及血供（0～3分）4個(gè)維度，總分15分，評(píng)分與瘢痕嚴(yán)重程度呈正比。

1.3.3 疼痛度 治療前1 d、治療后1、2及3個(gè)月參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛度，總分10分，評(píng)分與疼痛度呈正比。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄色素沉著、感染、局部瘀斑及色素減退發(fā)生情況，計(jì)算總發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組瘢痕嚴(yán)重程度比較 兩組治療后色澤、柔韌、厚度及血供評(píng)分均較治療前降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組瘢痕嚴(yán)重程度比較分）

2.3 兩組疼痛度評(píng)分比較 兩組治療后1、2及3個(gè)月VAS評(píng)分均低于治療前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛度評(píng)分比較分）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

創(chuàng)面愈合過(guò)程中如出現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)成分過(guò)度沉積，就可能導(dǎo)致真皮組織發(fā)生增生，從而形成HS。HS是一種病理性瘢痕，損傷可深入真皮層，病情初期纖維組織發(fā)生過(guò)度、快速增生，瘢痕內(nèi)血管發(fā)生閉塞或攣縮等情況，對(duì)血供產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致質(zhì)地較硬、突出皮膚外及不規(guī)則瘢痕形成，多伴隨瘙癢、灼痛等表現(xiàn)。由于HS發(fā)生后可產(chǎn)生不同程度的疼痛、瘙癢等癥狀，多數(shù)患者因難以忍受會(huì)進(jìn)行搔抓，而一旦搔抓就可能引起創(chuàng)面感染，甚至導(dǎo)致傷口無(wú)法愈合，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量。臨床傳統(tǒng)治療HS方法為外用藥物聯(lián)合壓力療法、瘢痕切除術(shù)等，但無(wú)法取得理想效果。CO點(diǎn)陣激光用于HS治療可抵達(dá)真皮層，利用光熱作用對(duì)治療區(qū)域產(chǎn)生刺激，加速纖維細(xì)胞肽鍵重新組合，有利于全層皮膚完成重建。BTXA對(duì)術(shù)后瘢痕增生預(yù)防、切口愈合均有著積極作用，可與膽堿能神經(jīng)末梢的突觸前膜直接結(jié)合，抑制乙酰膽堿釋放，達(dá)到去神經(jīng)化目的，從而減輕瘢痕程度并預(yù)防瘢痕形成。由此，CO點(diǎn)陣激光與BTXA可為HS治療提供新的治療思路。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組；試驗(yàn)組治療后色澤、柔韌、厚度及血供評(píng)分均低于對(duì)照組，提示行CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合BTXA的治療效果優(yōu)于單獨(dú)行CO點(diǎn)陣激光治療，兩種治療方法間存在協(xié)同增效作用。分析認(rèn)為，激光技術(shù)是一種新型治療技術(shù)，其用于HS治療時(shí)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、治療時(shí)間短及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。相較于普通激光技術(shù)，CO點(diǎn)陣激光具有更長(zhǎng)的波長(zhǎng)，可對(duì)瘢痕處組織產(chǎn)生氣化效果，并產(chǎn)生較為微小的熱損傷區(qū)域，而熱損傷可對(duì)皮膚自我修復(fù)功能產(chǎn)生激活效應(yīng)，有利于皮膚全層重塑，達(dá)到修復(fù)瘢痕目的。CO點(diǎn)陣激光是一種剝脫性點(diǎn)陣激光，通過(guò)對(duì)局部皮膚產(chǎn)生光熱作用，有利于正常皮膚組織促進(jìn)瘢痕組織愈合，可促進(jìn)膠原重新排列。本研究中CO點(diǎn)陣激光的波長(zhǎng)為10 600 nm，不僅可促進(jìn)血液循環(huán)，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，利于膠原蛋白降解，還可利用水的點(diǎn)陣、吸收等原理在不影響正常組織基礎(chǔ)上于瘢痕組織周圍形成治療區(qū)域，從而刺激組織新生，有利于瘢痕修復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組治療后1、2及3個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合BTXA治療HS，可減少不良反應(yīng)發(fā)生，減輕瘢痕嚴(yán)重程度，并緩解患者疼痛度。既往報(bào)道顯示，功率為30 W的CO點(diǎn)陣激光即可深入真皮層、表皮層，發(fā)揮凝固止血的效果。相較于其他激光技術(shù)，該種激光治療HS的安全性較高，通常不會(huì)出現(xiàn)出血、滲液等情況。此外，CO點(diǎn)陣激光可以患者實(shí)際病情為依據(jù)，對(duì)所用能量、密度等進(jìn)行調(diào)節(jié)，使用更為便利。但需要注意的是，CO點(diǎn)陣激光治療HS時(shí)所使用能量越高越易導(dǎo)致色素沉著，由此激光治療后需及時(shí)給予冰敷處理，以達(dá)到減少色素沉著目的。而B(niǎo)TXA是一種神經(jīng)毒素，可對(duì)神經(jīng)末梢分泌乙酰膽堿產(chǎn)生抑制作用，以限制肌纖維收縮，達(dá)到防止瘢痕形成目的。其次，BTXA可對(duì)c-Jun氨基末端激酶（JNK）信號(hào)通路產(chǎn)生激活效應(yīng)，對(duì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）等表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，有利于防止成纖維細(xì)胞遷移與增殖。同時(shí)，BTXA可阻止P物質(zhì)釋放，以減輕疼痛度，且可引起化學(xué)性肌肉麻痹，不僅可減輕瘢痕內(nèi)彈力纖維攣縮，還可減輕傷口周圍張力，以達(dá)到預(yù)防瘢痕增生目的，且并未發(fā)生類似激素的不良反應(yīng)，治療安全性較高。

綜上所述，CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合BTXA治療HS，可緩解疼痛程度，減輕瘢痕嚴(yán)重程度，并減少不良反應(yīng)，且治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用CO點(diǎn)陣激光治療。