腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的療效及生活質(zhì)量的影響分析

馬萌

·臨床研究·

腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的療效及生活質(zhì)量的影響分析

馬萌*

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473000）

探討宮腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合對(duì)子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的療效。選取我院收治的62例外生型瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方式的差異分為對(duì)照組和研究組，每組各31例。對(duì)照組采取甲氨蝶呤并聯(lián)合清宮術(shù)治療，研究組采取宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)方式治療。比較兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)程度以及術(shù)后生活質(zhì)量的差異情況。研究組陰道流血時(shí)間、出血量以及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組殘余肌層厚度、瘢痕寬度、瘢痕長(zhǎng)度以及瘢痕深度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）。研究組生理、心理、社會(huì)以及環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡子宮瘢痕妊娠病人實(shí)施手術(shù)治療的療效更佳，能促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)，改善妊娠結(jié)局，提高生活質(zhì)量。

宮腔鏡；腹腔鏡；子宮瘢痕妊娠；妊娠結(jié)局

子宮瘢痕妊娠是臨床較為多見(jiàn)的一種異位妊娠，其主要是由于胚胎在剖宮產(chǎn)的切口瘢痕位置進(jìn)行著床妊娠。我國(guó)的分娩孕婦剖宮產(chǎn)率高，導(dǎo)致大多數(shù)患者再次妊娠時(shí)，受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕，而子宮瘢痕收縮性差，直接影響手術(shù)操作，容易造成子宮破裂、臟器損傷、產(chǎn)后大出血，威脅患者和新生兒的生命[1]。隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，將導(dǎo)致過(guò)往選擇剖宮產(chǎn)分娩的子宮瘢痕女性再次妊娠后，分娩危險(xiǎn)系數(shù)上升[2]。

子宮瘢痕妊娠主要包括內(nèi)生及外生型兩種亞型。目前，臨床上采用保守的藥物治療子宮瘢痕妊娠大多無(wú)法獲得理想的治療效果。而經(jīng)腹、經(jīng)陰道以及宮腔鏡電切除手術(shù)等仍是該病的主要治療手段[1-3]。內(nèi)生型由于出現(xiàn)子宮的破裂、出血狀況發(fā)生率相比外生型較低，因此臨床大多采取甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療[1-3]。但對(duì)于外生型病人來(lái)說(shuō)，因其病灶開(kāi)始入侵肌層，因此一般采用腹腔鏡手術(shù)治療。

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)外生型病人實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療效果較好[1-3]。因此本研究通過(guò)分析宮腔鏡與腹腔鏡兩種手術(shù)方式聯(lián)合方式對(duì)子宮瘢痕妊娠的療效及對(duì)其妊娠結(jié)局和生活質(zhì)量的影響，旨在為外生型子宮瘢痕妊娠病人治療方式的優(yōu)化提供一定的臨床依據(jù)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年5月至2021年5月期間我院收治的62例外生型瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為外生型子宮瘢痕妊娠；均排除伴有心、肝、腎等其他嚴(yán)重疾病或免疫性疾病者；均無(wú)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕產(chǎn)期間出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；臨床資料不完整；上次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口未完全愈合；既往出現(xiàn)子宮破裂；產(chǎn)道異常；嚴(yán)重臟器功能不全等；合并其他類型異位妊娠者。

根據(jù)治療方式的差異分為2組。研究組31例病人采取宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)方式治療，其中年齡23～38歲，平均年齡 (29.5±2.7)歲；停經(jīng)時(shí)間1～3個(gè)月，平均停經(jīng)時(shí)間 (1.5±0.8) 個(gè)月；懷孕次數(shù)2～5次，平均孕產(chǎn)次（2.5±0.7）次，孕周37.8～41.8周，平均孕周（40.0±1.8）周，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2.5～7.1年；而對(duì)照組31例病人實(shí)施清宮術(shù)聯(lián)合注射甲氨蝶呤治療，其中年齡25～36歲，平均年齡 (28.9±2.5)歲；停經(jīng)時(shí)間1～3個(gè)月，平均停經(jīng)時(shí)間 (1.7±0.5) 個(gè)月；懷孕次數(shù)2～4次，平均孕產(chǎn)次（2.7±0.8）次，孕周37.5～42.3周，平均孕周（39.8±2.2）周，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2.7～7.3年；以上兩組病人一般資料可比（P＞0.05）。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及家屬知情同意。

1.2 方法

術(shù)前評(píng)估病人病情，口服米非司酮50 mg，2次/日，連續(xù)3日；而后以肌注75 mg的甲氨蝶呤，連續(xù)3日。

兩組在此基礎(chǔ)上采用不同的手術(shù)方式治療。

1.2.1 對(duì)照組

病人用藥一周后復(fù)查經(jīng)陰道子宮附件B超，若出現(xiàn)血流信號(hào)的檢驗(yàn)結(jié)果呈明顯下降狀態(tài)，給予常規(guī)的清宮術(shù)治療。

1.2.2 研究組

研究組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療。患者將膀胱排空后取膀胱截石位，硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，先實(shí)施宮腔鏡檢查，觀察患者子宮下段前壁中的病灶；在臍孔位置采用Veress針穿刺，將CO2氣體充入腹內(nèi)，直至壓強(qiáng)至14 mmHg，在于1 cm的trocar于臍孔上方1 cm部位進(jìn)行穿刺，插入0°腹腔鏡；在下腹左右兩邊的麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置和恥骨聯(lián)合上緣3 cm位置作3個(gè)操作孔，然后在宮腔鏡引導(dǎo)下確定病灶的位置，再將宮腔鏡撤出，放入舉宮器，進(jìn)一步把子宮膀胱的反折腹膜打開(kāi)，推至膀胱位置，完全將子宮下段暴露出來(lái)，利用超聲刀將子宮下段切口病灶部位的薄弱組織到肌層處完全切除，依次采用1-0可吸收線縫合子宮肌層創(chuàng)面、子宮肌層以及膀胱反折腹膜，恢復(fù)子宮下段[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括陰道流血時(shí)間（d）、住院時(shí)間（d）、出血量（ml）、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間（d）、HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）。

1.3.2 子宮內(nèi)膜恢復(fù)程度

比較兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜恢復(fù)程度，包括殘余肌層厚度（mm）、瘢痕寬度（mm）、瘢痕長(zhǎng)度（mm）、瘢痕深度（mm）。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL）[4]比較兩組病人術(shù)后生活質(zhì)量的差異情況。問(wèn)卷內(nèi)容包括患者生活現(xiàn)況、自理能力等6大領(lǐng)域的24個(gè)方面，共100項(xiàng)問(wèn)題。分?jǐn)?shù)越高則生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

研究組的陰道流血時(shí)間、出血量以及月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)

研究組的殘余肌層厚度、瘢痕寬度、瘢痕長(zhǎng)度以及瘢痕深度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)提高生活質(zhì)量

研究組的生理、心理、社會(huì)以及環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（n=31）

表2 兩組子宮內(nèi)膜恢復(fù)程度比較（n=31）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（n=31）

3 討論

隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率不斷提高，婦女因剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮瘢痕出現(xiàn)的概率亦隨之提高。由于瘢痕組織中肌纖維較少，此類患者再次妊娠后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)更容易發(fā)生術(shù)中損傷和術(shù)后并發(fā)癥[1-3]。瘢痕妊娠病因尚未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔。當(dāng)受精卵運(yùn)行過(guò)快或者發(fā)育遲緩，受精卵著床于子宮瘢痕位置，使得孕囊對(duì)切口瘢痕處進(jìn)行持續(xù)刺激并逐漸形成纖維包塊，最終造成病人發(fā)生不規(guī)則陰道出血及腹痛的臨床表現(xiàn)，沒(méi)有及時(shí)終止妊娠容易造成大出血，甚至威脅病人生命[1-4]。

目前臨床上對(duì)于此類異位妊娠，主要采取手術(shù)和藥物治療，其中僅僅采取藥物治療的療效存在一定的局限性，對(duì)于有生育需求的女性來(lái)說(shuō)并不適用，而手術(shù)治療方法較多，如傳統(tǒng)清宮術(shù)，并在術(shù)前采用甲氨蝶呤能夠提高妊娠物在清宮手術(shù)過(guò)程中的清除率，從而減少因醫(yī)生在宮腔內(nèi)盲刮影響到病人子宮內(nèi)膜，最大程度的將女性生育能力保留下來(lái)[7-8]。隨著外科手術(shù)中微創(chuàng)理念的不斷深入，微創(chuàng)輔助技術(shù)中的腔鏡在診斷女性婦科疾病和手術(shù)治療方面優(yōu)越性越發(fā)明顯[6]。有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療有利于術(shù)者透過(guò)腔鏡來(lái)觀察子宮瘢痕妊娠病人的病灶，從而提高臨床操作準(zhǔn)確性[8-11]。因此本研究通過(guò)分析宮腔鏡與腹腔鏡兩種手術(shù)方式聯(lián)合方式對(duì)子宮瘢痕妊娠的療效及對(duì)其妊娠結(jié)局和生活質(zhì)量的影響，以期為外生型子宮瘢痕妊娠病人治療方式的優(yōu)化選擇提供一定的臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，表明宮腔鏡與腹腔鏡兩種手術(shù)方式聯(lián)合方式對(duì)子宮瘢痕妊娠的療效較為顯著。研究組子宮內(nèi)膜恢復(fù)程度較對(duì)照組佳，分析原因可能是腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡實(shí)施手術(shù)治療能夠提高醫(yī)師手術(shù)過(guò)程中的操作準(zhǔn)確性，有效避免病人手術(shù)位置的其他組織發(fā)生損傷，最終有利于子宮內(nèi)膜快速恢復(fù)[8-11]。研究組術(shù)后的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，此結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療子宮瘢痕妊娠的優(yōu)越性[5]。

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行手術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的療效更佳，不僅可加快子宮內(nèi)膜的恢復(fù)速度，還可提高病人的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2022-5-30）

馬萌，女，住院醫(yī)師，主要從事妊高癥重度子癇前期臨床，Email：3118987751@qq.com。