血流感染中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的臨床感染流行特征、耐藥性調查

張文建 馮素枝 史曉利

·臨床研究·

血流感染中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的臨床感染流行特征、耐藥性調查

張文建*馮素枝 史曉利

（武警河南省總隊醫院重癥醫學科，河南 鄭州 450052）

探究血流感染中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的臨床感染流行特征及耐藥性。回顧分析在我院因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者69例。根據患者對耐碳青霉烯類藥物的敏感性將其分為碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌感染組（CSKP）32例和碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌感染組（CRKP）37例。比較兩組的一般資料，并進行耐藥性分析，對CRKP組進行耐藥基因檢測。本研究最常見的感染部位為膽道（27.54%）、腹腔內（26.09%）、泌尿系統（18.84%）、肺部（13.04%）以及肝膿腫（5.80%），4.34%患者存在多部位感染。兩組在性別、年齡上無明顯差異（P＞0.05），在科室分布、手術、留置導管、免疫抑制劑應用、機械通氣及臨床結局上兩組比較有顯著差異（P＜0.05）。CSKP組對臨床常用抗菌藥物高度敏感，1～3代頭孢菌素、喹諾酮類藥物、氨基甙類藥物、β-內酰胺/抑制劑復合制劑均具有較高的敏感性；而CRKP組對亞胺培南完全耐藥，對其他類型的抗菌藥物也有較高的耐藥性。CRKP組中菌株均檢測攜帶耐藥基因blaKPC-2，均未檢測到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like。血流感染多發于膈下部位，CSKP組及CRKP組患者具有不同的臨床特征及結局，有創操作及免疫抑制劑的使用是CRKP組血流感染的危險因素。

血流感染；碳青霉烯類藥物；肺炎；克雷伯菌；耐藥性

肺炎克雷伯菌為革蘭氏陰性桿菌，廣泛分布于自然界水及土壤中，常存在于人體上呼吸道和腸道，當機體抵抗力降低時，便經呼吸道進入肺內而引起大葉或小葉融合性實變，是腸桿菌科克雷伯菌屬中對人致病性較強的重要條件致病菌和醫源性感染菌。

肺炎克雷伯菌是引起院內感染的主要致病菌之一。在院內感染的敗血癥中，克雷白桿菌以及綠膿桿菌和沙雷菌等均為重要病原菌，病死率較高。患者常死于中毒性休克，病情兇險[1]。近年來隨著碳青霉烯類抗生素的大量使用及侵襲性治療的廣泛開展，血流感染已成為重要感染性疾病，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-re-sistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）已逐漸流行。該類病菌往往具有廣泛耐藥性，且傳播，患者病死率高達27.8%～66.7%，給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰，我國與全球各國都面臨該耐藥菌的挑戰[1-2]。

本研究對2019年1月至2021年1月在我院就診的69例因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者進行回顧性分析，以了解CRKP臨床感染流行特征及耐藥性情況，以期為臨場診療及改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2019年1月至2021年1月在我院因肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者69例。

納入標準：①符合血流感染[3]診斷標準，且血液培養結果顯示肺炎克雷伯菌感染呈陽性；②患者年齡≥18歲。根據患者對耐碳青霉烯類藥物的敏感性將其分為碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌感染組（CSKP）和碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌感染組（CRKP）。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定

采用全自動血培養儀BC128（上海寰熙醫療器械有限公司，粵食藥監械(準)字2012第2400909號），按照《全國臨床檢驗操作規程》對血液標本進行分離培養，陽性瓶報警后轉種血平板培養，分離菌采用梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定系統進行鑒定。

1.2.2 藥敏測試

采用紙片擴散法（K-B法），37℃培養24 h后測量各藥的抑菌環直徑。根據美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2016標準判斷結果，直徑＜10 mm為耐藥，10～15 mm之間為中度敏感，＞15 mm為高度敏感，以肺炎克雷伯菌ATCC 700603為質控菌。

1.2.3 CRKP耐藥基因檢測

取適量新鮮培養菌落，加入EP管，沸水浴10 min，離心后吸出上清液。blaKPC、blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like的反應體系：10×PCR緩沖液，Taq聚合酶0.1 U、PCR引物各2.5 pmol、dNTP 2.5 mmol，PCR反應條件：95 ℃，5 min；95 ℃，1 min；53 ℃，20 s；72 ℃，30 s，循環45次，72 ℃，5 min。PCR產物取3 μL，進行瓊脂糖凝膠電泳檢驗，同時測序。

1.3 觀察指標

（1）收集患者的一般資料：包括性別、年齡、科室、是否進行手術、是否留置導管、免疫抑制劑應用、機械通氣情況、臨床結局；（2）分析兩組原發感染部位；（3）兩組常用抗菌藥物耐藥性比較：藥敏試驗。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 菌株收集及原發感染部位分布

血培養分離出肺炎克雷伯菌69株，其中重癥監護病房15株（46.45%），消化科18株（26.09%），血液科10株（14.49%），急診科14株（20.29%），其他科室12株（17.39%）。最常見的感染部位為膽道19例（27.54%）、腹腔內18例（26.09%）、泌尿系統13例（18.84%）、肺部9例（13.04%）以及肝膿腫4例（5.80%），3例（4.34%）患者存在多部位感染，詳見表1。CRKP組導致膽道感染遷徙至肺部1例，腹腔感染遷徙至肺部1例。

2.2 兩組臨床感染流行特征比較

兩組在性別、年齡上無明顯差異（P＞0.05）；在科室分布、手術、留置導管、免疫抑制劑應用、機械通氣及臨床結局比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組常用抗菌藥物耐藥性比較

CSKP組對臨床常用抗菌藥物高度敏感，1～3代頭孢菌素、喹諾酮類藥物、氨基苷類藥物、β-內酰胺/抑制劑復合制劑均具有較高的敏感性。CRKP組對亞胺培南完全耐藥，對其他類型的抗菌藥物也有較高的耐藥性，見表3。

CRKP組中菌株均檢測攜帶耐藥基因blaKPC-2，均未檢測到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like。

3 討論

肺炎克雷伯菌屬于革蘭氏陰性腸桿菌科，可引起呼吸道、泌尿道傷口感染，是醫院感染的重要致病菌[1]。近年來肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的耐藥性呈逐漸升高趨勢，2013年美國疾病控制與預防中心將CRKP列入“緊迫”級別威脅中的3個病菌之一，2017年我國細菌耐藥監測網報告肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥率平均為9%[6]。CRKP血流感染病死率高，既往研究報道為33%～72%，給治療帶來了非常嚴峻的挑戰，因此預防CRKP的感染及傳播已成為重要的公共衛生問題。

本研究發現最常見的感染部位為膽道19例（27.54%）、腹腔內18例（26.09%）、泌尿系統13例（18.84%）、肺部9例（13.04%）以及肝膿腫4例（5.80%），3例（4.34%）患者存在多部位感染，同時CRKP組導致膽道感染遷徙至肺部1例，腹腔感染遷徙至肺部1例。

表1 兩組原發感染部位分布（n，%）

進一步比較CRKP組及CSKP組的臨床特征發現，CRKP組患者中ICU的占比最多，CRKP組患者主要來自消化科及急診科。ICU科室患者病情相對嚴重，基礎疾病較多、住院時間較長、感染前期長期使用抗生素，使患者感染機會增加[4]。CRKP組患者的有創操作（手術、留置導管、機械通氣）及免疫抑制劑的使用比例高于CSKP組，同時其病死率高于CSKP組，這與其他研究結果相似，提示有創操作及免疫抑制劑的使用是CRKP組血流感染的危險因素[5]。這部分高危患者中應進行主動篩查，醫護人員應警惕耐藥菌感染的發生，做好醫院感染防護工作；對于已發生感染患者必須實施接觸隔離，防止傳播。

表2 兩組臨床感染流行特征比較

表3 兩組常用抗菌藥物耐藥性比較（株，%）

本研究中，CSKP組對臨床常用抗菌藥物高度敏感，對1～3代頭孢菌素、喹諾酮類藥物、氨基甙類藥物、β-內酰胺/抑制劑復合制劑等藥物的耐藥性均低于20%；而CRKP組對亞胺培南完全耐藥，對其他類型的抗菌藥物也有較高的耐藥性。說明在判斷菌株是否為CRKP后，需進行合理有效選擇抗生素的藥物使用。目前國內外報道最多的碳青霉烯酶是KPC，本研究CRKP組中菌株均檢測攜帶耐藥基因blaKPC-2，均未檢測到blaNDM-1、blaVIM、blaIMP、blaOXA-48-like，與部分結果相似[5]。

綜上，血流感染多發于膈下部位，CSKP組及CRKP組患者具有不同的臨床特征及結局，有創操作及免疫抑制劑的使用是CRKP組血流感染的危險因素。

1 楊斌, 陳瀟, 喻凱, 等. 肺炎克雷伯菌致血流感染的臨床特點與耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2019, 29(4): 558-561.

2 尹章勇, 周華, 符一騏, 等. 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌血流感染的臨床特征和死亡危險因素分析[J]. 中國感染與化療雜志, 2020, 20(4): 388-395.

3 中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準（試行）[J]. 中華醫學雜志, 2001, 81(5): 314-320.

4 杜芳玲, 魏丹丹, 梅艷芳, 等. 重癥醫學科血流感染耐碳青霉烯類高黏液型肺炎克雷伯菌的臨床及分子特征[J]. 中國感染與化療雜志, 2020, 20(2): 181-186.

5 文佩佩, 郭小兵, 李爽, 等. 血標本碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的分子特征及危險因素分析[J]. 現代預防醫學, 2020, 47(3): 101-105.

（2022-5-19）

張文建，主治醫師，主要從事重癥呼吸相關臨床工作，Email：zhangweijian0316@163.com。