針灸聯合血液灌流治療血液透析患者不寧腿綜合征的臨床效果

王賢雅 鄒迪 鄒麗紅 李慧

(1長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院，吉林 長春 130117；2長春中醫藥大學附屬醫院)

不寧腿綜合征(RLS)是一種神經系統疾病，主要表現為有晝夜節律的感覺-運動障礙。該病80%～90%的癥狀表現為睡眠中出現周期性的肢體運動(PLMS)。具體表現為快動眼睡眠期時，單側或雙側肢體的骨骼肌痙攣，一般表現為間歇性、刻板性、重復性的累及下肢，也有部分病例表現為背部屈曲及膝、臀部彎曲。因為每次發生時間隔時間短，僅有 20～40 s，每次持續0.5～5.0 s，所以會導致睡眠周期崩潰，從而影響其正常生活〔1,2〕。血透患者中RLS發生率非常高，歐美國家有12%～25% 的維持性血透患者會出現RLS，我國血透患者發生概率達到20%～40%。臨床研究表明RLS一方面可以誘發血液透析患者抑郁，另一方面會明顯提升心血管疾病的發病率和死亡率，需要引起重視〔3〕。

臨床上對于RLS的治療包括高通量血液透析、血液灌流、鎮靜類藥物口服及針灸治療。單用上述治療療效往往不佳，本研究旨在分析針灸聯合血液灌流方法和藥物聯合血液灌流方法的療效及不良反應。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2021年3～6月長春中醫藥大學附屬第三臨床醫院腎病科和長春中醫藥大學附屬醫院腎內科48例接受規律性血液透析治療1年以上合并RLS的尿毒癥患者。根據2014年國際RLS研究組(IRLSSG)制定的RLS診斷標準〔4〕。排除患有嚴重的心力衰竭、腹腔感染、外傷、嚴重靜脈血栓、精神疾病等病例。致尿毒癥的原發?。郝阅I小球腎炎21 例，2型糖尿病性腎病10 例，良性小動脈腎硬化癥9 例，慢性間質性腎病4 例，梗阻性腎病2例。將入組患者按抽簽法隨機分成治療組和對照組各24例。治療過程中，對照組出現2例不良反應，因而脫落。治療組無不良反應出現。最終共入組46例，對照組22例，男12例，女10例，年齡45～79歲，平均(58.0±51.21)歲；治療組24例，男13例，女11例，年齡46～81歲，平均(59.13±12.53)歲。兩組一般資料左異無統計學意義(P>0.05)。

1.2血液灌流〔5〕兩組均應用低分子肝素抗凝，血流量根據體重及心功能設定為210～280 ml/min，透析液流量設定為500 ml/min。采用費森尤斯F60透析器，2次/w規律血透治療，每次治療維持4 h。1次/w血液透析聯合血液灌流，每次血透總時間4 h，其中聯合血液灌流時間2 h，2 h后取下灌流器，灌流器型號為HA-130樹脂灌流器，生產廠家為健帆醫用材料有限公司。

1.3藥物療法 對照組在上述診治基礎上予口服氯硝西泮(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10930004)，初始劑量為0.5 mg/d，每3 d可增加0.5 mg/d，最高劑量可加量至2 mg/d。

1.4針刺穴位 治療組在血液灌流以外，應用毫針針刺血海、脾俞、腎俞、三陰交、環跳、足三里及肝俞、陽陵泉、懸鐘，采用瀉法，留針30 min，15 min運針1次，針刺3次/w〔6〕。 足三里、委中隔姜灸〔7〕，2次/月。

1.5療效指標 癥狀評分以RLS評定量表(RLSRS)〔8〕為標準，該量表由國際RLS研究小組制定，非常嚴重為31～40分，嚴重為21～30分，中等11～20分，輕度1～10分，沒有為0分。RLS 患者有無改善的標準參考 《神經病治療學》〔9,10〕中對該癥的療效指標，痊愈，癥狀全部消失且3個月后隨訪未再次出現為痊愈；RLSRS評分0分；顯效：癥狀基本消失但偶爾影響休息，RLSRS評分≥76%；有效：癥狀略減輕，RLSRS評分26%～75%；無效：治療前后無變化，RLSRS評分≤25%。

睡眠的情況以匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表〔11〕為標準，總分>7分:診斷失眠;積分減少≥75%為痊愈，睡眠質量頗佳；積分減少50%～74%為顯效，失眠癥狀緩解；積分減少25%～49%為有效，失眠癥狀有所好轉；積分減少<25%為無效，改善不明顯或者無改善〔12〕。

1.6監測指標 診治前、診治后進行相關指標監測，包括甲狀旁腺素(iPTH)、尿素氮(BUN)、血β2微球蛋白(β2-MG)、血清肌酐(CRE)。

1.7統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組RLSRS評分比較 對照組與治療組治療后RLSRS評分〔(10.30±1.10)、(6.50±1.00)分〕較治療前〔(12.80±1.30)、(13.10±1.20)分〕顯著下降，且治療組比對照組下降更明顯(P<0.05，P<0.01)。

2.2兩組PSQI評分比較 治療后，兩組睡眠潛伏期、主觀睡眠質量、習慣性睡眠效率、白天功能紊亂、睡眠持續性、睡眠紊亂評分及總分較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后PSQI評分比較分)

2.3兩組治療前后血清學指標比較 治療前后組間比較血清β2-MG和iPTH、CRE和BUN水平無顯著差異(P>0.05) 。 治療后，兩組BUN、CRE、β2-MG、iPTH均顯著低于治療前(P<0.05)。見表2。

2.4兩組臨床療效比較 治療后，治療組臨床治療總有效率明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5兩組不良反應比較 治療后，對照組出現2例透析間期嗜睡，經增加透析次數后出組，治療組無不良反應，無出組患者。

表2 兩組治療前后血清學指標比較

表3 兩組治療后臨床療效比較〔n(%)〕

3 討 論

終末期腎臟病患者長期以來靠維持性血液透析有效延長了生存時間，但也存在一系列并發癥。其中，RLS作為常見并發癥之一，以神經系統表現為主要癥狀，嚴重影響患者的長期生存質量及預后。相關臨床研究報道表明，RLS可以對維持性血透患者的睡眠影響非常大。長期的失眠將會焦慮發作，日久導致抑郁。因此RLS可以導致血透患者心血管事件、腦血管事件發生增加，甚至提高其死亡率〔13～15〕。

鑒于RLS在血透患者中發病率高，危害大，越來越多的臨床醫生和科研人員投入到對其發病機制的臨床研究和薈萃分析工作。高薇等〔16〕總結主要原因包括：基因突變〔17〕、鐵缺乏〔18〕、多巴胺能功能改變〔19〕及鐵缺乏與多巴胺能功能改變的相關性〔20～22〕、中大分子毒素的蓄積〔23〕和周圍神經相關的病變〔24〕。

李秀紅等〔15〕對患有RLS的血液透析患者進行了統計分析，通過多因素Logistic回歸分析后，發現血液透析合并RLS的患者合并血磷明顯升高，iPTH明顯升高，運動鍛煉明顯減少的比例高于對照組，認為是發生該病的危險因素。

通過對祖國傳統醫學發掘發現，RLS的癥狀與明代醫家薛己在《內科摘要》中描述的“夜間少寐，足內痠熱。若釀久不寐，腿內亦然，且兼腿內筋似有抽縮意，致二腿左右頻移，輾轉不安，必至倦極方寐”非常契合〔25〕。RLS相當于祖國傳統醫學的“血痹”。該病的基本病機是正氣虧耗、邪氣留戀于腿部，導致經脈不通，肌肉和筋脈失于濡潤及充養〔26〕。中醫古代書籍對針灸治療“痹”病記載較多，通過疏經通絡、調和陰陽、通行氣血，來改善筋脈拘攣等癥狀。針灸治療RLS就來源于針灸對痹癥治療的理論，氣血不通、經筋失于濡養，所以通過局部針刺、定時行針、艾灸穴位以疏通經脈而調暢氣血〔27〕。

針對以上多種病因及臨床試驗結果，本研究一方面通過血液灌流充分清除中大分子毒素，另一方面針灸起到調整陰陽、疏通經絡的作用。本研究結果說明血液灌流通過血液吸附，對大中分子毒素的清除效果顯著。同時，考慮與多因素導致血液透析患者RLS發生相關，不僅僅是大中分子堆積這一單純誘因，針灸在周圍神經損傷的改善、多巴胺能功能改變的調節方面很可能有更深層次的作用機制。在不良反應方面因納入病例數量有限，存在很嚴重的局限性。

總之，針灸聯合血液灌流治療血液透析患者RLS療效確切，優于藥物聯合血液灌流治療。