注射胰島素對糖尿病患者的影響

張治園 臧紫萍

（南京市棲霞區八卦洲社區衛生服務中心 江蘇 南京 210043）

糖尿病是一種常見的內分泌代謝障礙性慢性疾病[1]，臨床典型病例可出現消瘦、多食、多飲、多尿等表現[2]。其慢性并發癥可遍及全身各重要器官,病情嚴重或應激時發生急性代謝紊亂及酮癥酸中毒[3]，是引發患者死亡的重要原因。本次通過對糖尿病患者注射胰島素的追蹤調查發現，有近一半糖尿病患者對自身疾病的知識知之甚少，不了解胰島素的注射操作方法和注意事項，以及怎樣預防低血糖等；不掌握控制飲食的目的和運動療法，不了解血糖、尿糖的檢測方法；有30%的患者未按照醫囑規律服藥，有70%左右患者自我管理能力比較弱，有80%的糖尿病患者未規范開展胰島素治療。因此，我中心2019年在全區首批引進糖尿病并發癥篩查工作站，篩查糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病下肢血管病變以及糖尿病腎病等。通過以篩查促進預防的理念，做好糖尿病及糖尿病并發癥篩查。本次研究，通過對轄區內確診的100 名糖尿病患者開展1年期的社區藥學服務追蹤研究，經分析評估，取得了較好的效果。具體研究分析如下。

1 一般資料

在社區建立的糖尿病健康管理的1200 多名患者中，隨機選取100 名糖尿病患者，抽取其中2020年1 月至2020 年12 月糖尿病患者的管理資料進行調查，其中女性56 例，男性44 例，患者年齡在47 至76 歲，平均年齡為66 歲。追蹤調查時間為1 年，兩組糖尿病患者的基本情況沒有明顯差異。排除有以下疾病的人員：（1）1 型糖尿病患者；（2）合并有嚴重的糖尿病并發癥的患者；（3）主觀上不愿意接受本次調查的患者；（4）妊娠期糖尿病患者。

2 調查方法

2.1 服務方法

2.1.1 建立針對社區糖尿病患者的家庭醫生團隊。團隊共6 名組員，其中有1 名藥劑人員負責日常藥學干預服務工作；1 名醫生和2 名護理人員，負責咨詢解答醫療和護理方面的相關知識；1 名檢驗人員負責開展對糖尿病患者的血糖監測工作。在調查工作開展前，對家庭醫生團隊的所有組員進行糖尿病基礎理論知識、治療方法、藥品種類、藥品特點、藥物禁忌、藥物不良反應的處理、醫學相關法律法規、心理學知識、醫患溝通方法、職業道德等綜合藥學服務培訓。

2.1.2 對照組：常規口服降糖藥物治療糖尿病患者，每季度開展一次空腹血糖監測。

2.1.3 實驗組：注射胰島素的2 型糖尿病患者，每季度開展一次空腹血糖監測。胰島素是機體內分泌的唯一能降低血糖的激素[4]。

2.1.3.1 選擇合適患者的胰島素。根據病情和使用方便，選擇合適的胰島素型號。胰島素按其作用時間的長短，一般分成短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、基礎胰島素。具體如下：（1）短效胰島素一般是每餐前都需要注射，一般多用于老年患者，可以減少低血糖發生的危險，一般會與長效胰島素聯合應用。（2）預混胰島素與人體分泌的胰島素是相似的，主要有30r、50r、25r，使用起來比較方便。（3）長效胰島素一般是給的基礎胰島素量，常用的有甘精胰島素、諾和平等。這類胰島素一般是以短效胰島素和口服藥聯合應用，給一個基礎的胰島素量，這樣既減少了胰島素的用量，也減少了口服藥物的用量。

2.1.3.2 糖尿病患者及早使用胰島素可以糾正體內胰島素的不足，降低高血糖對胰島細胞的毒性作用，使已經受損的胰島細胞得到休息，殘存的胰島功能得到恢復，最大限度地保留胰島β 細胞的數量，降低胰島素抵抗。此時若能聯用胰島素增敏劑，更可起到雙倍作用。也就是說，只要盡早將血糖降到正常，胰島細胞功能是可以恢復的。有臨床研究表明，糖尿病患者通過胰島素來控制血糖，可以較好地減少糖尿病患者眼部足部等并發癥的發生和進一步發展。

2.1.3.3 合理使用胰島素。糖尿病胰島素治療方案有很多種，最經典的糖尿病胰島素強化治療方案，是使用3 針短效胰島素配合1 針長效基礎胰島素。通過3+1 的胰島素強化治療方案，對于大多數糖尿病患者可以將血糖控制良好。另外也要注意，長病程、胰島功能不佳、血糖波動較大、需要胰島素強化治療的2 型糖尿病患者，建議選擇胰島素泵，通過電腦的控制更精細地進行血糖的強化治療。胰島素泵治療糖尿病作為一種先進的治療手段[5]，給患者血糖控制帶來了更多的益處，其較一般強化治療控制血糖更平穩，減少了嚴重低血糖的發生率。有些糖尿病患者由于無法接受3 針短效以及1 針長效的基礎胰島素多次注射，也可以使用預混胰島素進行強化治療。

2.1.3.4 加強胰島素筆使用方便的優點宣傳。胰島素筆具有劑量更精確、攜帶和使用更方便、注射疼痛更小、注射過程更加簡單隱蔽等諸多優點，免去了用注射器抽取胰島素的繁瑣過程，它不但有屏幕顯示數字單位，還有聲音提示，為視力不佳甚至是失明的患者帶來了方便，努力消除糖尿病患者的顧慮。現在臨床上，越來越多的糖尿病患者開始選擇使用胰島素筆來注射胰島素。

2.1.3.5 糖尿病患者使用胰島素注意事項。1.選擇合適的地方注射胰島素。不同胰島素因起效時間的差異，注射部位應有所選擇，例如：短效胰島素注射部位首選腹部；中效胰島素首選大腿和臀部；預混胰島素及類似物在早餐前注射首選腹部，晚上則首選大腿或臀部，以避免夜間低血糖的發生。2.胰島素注射部位要輪換，總是在同一部位注射會導致皮下硬結，降低該部位的胰島素吸收率，進而使得血糖不穩。盡量避免在1 個月內重復使用同一注射點。

2.2 觀察項目和測定方法

對實驗組和對照組實施連續1 年的追蹤調查，觀察兩組在用藥依從性、血糖控制率2 個項目上的差別，并對相關數據進行統計和分析。

服藥依從性：采用Morisky 服藥依從性調查問卷（1986 年編制）為底本進行調查，內容包含患者是否曾經忘記服用藥品、有時未注意按時服用藥品、當自我感覺癥狀有所減輕或加重時曾經停止服用藥品4個方面，得分為0 至4 分，回答為“否”的得0 分，回答為“是”的得1 分，得分越低，判定其依從性越高。

有效性判定：按照“國家基本公共衛生服務規范（第三版）”為依據，為便于統計和直觀表達，有效性判定以空腹血糖控制有效率為主要指標，空腹血糖≥7 毫摩爾/升的判定為控制無效，每名患者每季度測量1 次空腹血糖，1 年共測量4 次血糖。控制有效率為血糖正常人次數除以總測量人次數。對空腹血糖≥7 毫摩爾/ 升或者有藥物不良反應的患者，加強用藥依從性指導和藥學服務，必要時調整藥品用量，更換藥品，兩個星期內對患者增加1 次隨訪；對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意的糖尿病患者，建議患者轉診到上級醫療機構進行治療，兩個星期內再次對轉診情況進行調查隨訪。

2.3 統計分析

將兩組糖尿病患者的相關數據進行逐一登記、統計，并用統計軟件對實驗組和對照組治療的依從性和血糖控制率進行分析，兩組患者的實驗數據對比差異具有統計學意義（P＜0.05）[6]。

3 結果

通過本次對比實驗發現，實驗組患者在治療的依從性、空腹血糖的控制率等治療效果方面，明顯優于對照組，具有統計學意義（P＜0.05）。表1 為患者治療的依從性對比統計，空腹血糖控制有效率對比統計見表2。

表1 兩組實驗患者治療的依從性對比統計

表2 兩組實驗患者空腹血糖控制有效率對比統計

4 討論

通過兩組糖尿病人群對比試驗表明，及早地注射胰島素對糖尿病患者血糖值的穩定有很大作用，減緩并發癥的發生及發展，可以有效提升糖尿病患者規范治療的依從性、血糖控制率等，增強糖尿病患者接受規范治療的信心。將有助于消除2 型糖尿病患者對胰島素治療的誤解，提高患者的依從性及治療效果。其次，結合糖尿病患者個體的實際情況，開展個性化的藥學服務、健康教育和生活健康指導，并貫穿于糖尿病治療的始終，要堅持以血糖實際控制效果、并發癥有無加重、有無新發并發癥為依據，注重實效，主動貼近患者觀察胰島素的使用。

5 體會

建立有關社區糖尿病患者的居民健康檔案和記錄，建立藥學干預工作情況的藥歷檔案：我中心自2019 年起建立了糖尿病門診，以糖尿病門診為平臺，免費建立居民健康檔案，為患者提供糖尿病診治、并發癥的篩查、用藥指導、健康教育及家庭醫生簽約服務，將糖尿病的預防、治療和保健管理工作融為一體。為方便管理，參考社區健康教育的做法，將糖尿病患者的個人信息、健康資料、空腹血糖值、治療方案、用藥記錄、結果評價等錄入系統，并存檔。針對不同糖尿病患者制定個性化的降糖治療方案，對糖尿病患者的用藥情況開展藥學指導，普及糖尿病其他相關知識，并長期開展空腹血糖監測。以面對面服務為主，電話或入戶隨訪作為輔助，督促患者科學規范使用降糖藥物，對出現的藥物不良反應情況進行記錄監測，發現不正確的用藥方法和行為習慣給予及時糾正。通過對糖尿病患者開展定期免費測血糖和隨訪干預，可以提升患者的血糖控制率，提高患者的生活質量，使患者知道糖尿病是可以治療的慢性疾病，但必須長期堅持治療。