以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略模式護(hù)理在重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用觀察

祁鵬飛

平頂山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南平頂山 467000

氣管切開(kāi)是重癥顱腦損傷患者為維持呼吸暢通、改善呼吸狀況所必須采取的措施，但氣管切開(kāi)后由于局部暴露，極易導(dǎo)致患者發(fā)生感染，加重患者病情，導(dǎo)致其死亡，因此，將重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者轉(zhuǎn)入ICU強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)具有重要意義［1-2］。以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略（eCASH）模式護(hù)理是針對(duì)ICU重癥患者所提出的護(hù)理模式，內(nèi)容包含早期疼痛干預(yù)、目標(biāo)最小化鎮(zhèn)靜、早期鍛煉、舒適護(hù)理、人文關(guān)懷護(hù)理等，可幫助患者實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，提升舒適度［3］。本研究選取102例重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者作為研究對(duì)象，旨在觀察eCASH護(hù)理模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年9月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的102例重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者作為研究對(duì)象，按入院順序分為eCASH組和常規(guī)組，每組各51例。常規(guī)組男28例，女23例；年齡28～60歲，平均年齡（44.20±7.59）歲；致病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?4例，高空墜落15例，打擊傷12例。eCASH組男30例，女21例；年齡27～60歲，平均年齡（43.61±8.10）歲；致病原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?2例，高空墜落14例，打擊傷15例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)腦CT檢查確診為重癥顱腦損傷。（2）符合氣管切開(kāi)手術(shù)指征，均行手術(shù)治療。（3）無(wú)意識(shí)障礙，可配合護(hù)理。（4）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙。（2）晚期腦疝。（3）合并嚴(yán)重器官衰竭。（4）精神疾病。（5）伴隨心腦血管疾病。

1.3 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理。密切觀察患者病情，每天定時(shí)清除患者氣管分泌物，給予有效排痰，護(hù)理人員嚴(yán)格遵循無(wú)菌護(hù)理原則，每天為病房消毒，使用已消毒或一次性醫(yī)療用具。疼痛患者予以止痛藥物幫助其緩解疼痛，每天為患者做口腔清潔。

eCASH組采用eCASH模式護(hù)理。（1）目標(biāo)最小化鎮(zhèn)靜。采用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度，RASS≥2分時(shí)啟動(dòng)鎮(zhèn)靜治療，護(hù)理人員遵醫(yī)囑，予以患者右美托咪定藥物，嚴(yán)格控制用藥劑量，使患者保持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即RASS評(píng)分為-2～0分。若RASS評(píng)分≤-3分，表示鎮(zhèn)靜過(guò)度，需減少用藥劑量。若RASS評(píng)分≥2分，表示鎮(zhèn)靜不足，需增加用藥劑量。在觀察患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的同時(shí)，進(jìn)行譫妄評(píng)估，及時(shí)向醫(yī)生反映患者病情，詳細(xì)記錄用藥劑量、次數(shù)及用藥效果，每隔1～2 h評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)1次，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。（2）計(jì)劃性優(yōu)先鎮(zhèn)痛。依據(jù)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分≥2分時(shí)，采用瑞芬太尼靜脈泵入緩解患者疼痛，維持評(píng)分為-1分或0分。對(duì)護(hù)理操作造成的疼痛，可予以芬太尼輔助鎮(zhèn)痛，及時(shí)向醫(yī)生反饋用藥劑量、持續(xù)時(shí)間和用藥效果。當(dāng)患者病情發(fā)生變化后及時(shí)予以再評(píng)估，合理調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。護(hù)理人員嚴(yán)格遵醫(yī)囑，撤離鎮(zhèn)痛藥物，避免發(fā)生撤藥反應(yīng)。（3）人文關(guān)懷護(hù)理。通過(guò)與家屬溝通了解患者性格特點(diǎn)、興趣愛(ài)好、家庭情況等，護(hù)理人員在患者昏迷或清醒時(shí)與患者加強(qiáng)溝通，促進(jìn)患者早日清醒。每天3次為患者按摩四肢、翻身、叩背，確?；颊咛幱谑孢m狀態(tài)。指導(dǎo)患者家屬以錄音筆記錄想要對(duì)患者說(shuō)的話，由護(hù)理人員每日為患者循環(huán)播放，幫助患者早日恢復(fù)意識(shí)。每天2次清潔病房衛(wèi)生，多次消毒，保持病房安靜、舒適，做好交接班，24 h監(jiān)視患者生命體征和病情。（4）早期活動(dòng)與功能鍛煉。每天護(hù)理人員肺部聽(tīng)診，評(píng)估患者痰液性狀及咳嗽反射，每天予以2次多頻震動(dòng)排痰和氣道濕化護(hù)理，及時(shí)清除氣道分泌物?；颊咔逍押竺刻?次指導(dǎo)患者由關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殡x床主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括抬腿運(yùn)動(dòng)、散步、抗阻訓(xùn)練等，護(hù)理人員全程監(jiān)督，確保患者安全。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理效果。統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間。（2）并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理期間肺部感染、譫妄、氣道黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生率。（3）48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度。干預(yù)后以RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分表評(píng)估患者48 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜程度，包含10項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)理人員依據(jù)患者表現(xiàn)將患者分為淺鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜過(guò)度、鎮(zhèn)靜不足3個(gè)級(jí)別，最終統(tǒng)計(jì)淺鎮(zhèn)靜率。（4）鎮(zhèn)痛效果。以重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛評(píng)估（CPOT）量表評(píng)估兩組患者干預(yù)前后疼痛程度，包含4項(xiàng)內(nèi)容，分別為面部表情、身體運(yùn)動(dòng)、四肢肌肉緊張度、人機(jī)同步，每項(xiàng)內(nèi)容以0～2分評(píng)分，共0～8分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛程度越嚴(yán)重，依據(jù)護(hù)理人員觀察進(jìn)行打分。（5）生活質(zhì)量評(píng)分。兩組患者干預(yù)前后采用生活質(zhì)量調(diào)查量表對(duì)其生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估（干預(yù)前由患者家屬代填），包括社會(huì)功能、總體健康、生理職能、生命活力4項(xiàng)內(nèi)容。各項(xiàng)內(nèi)容總分為145分，標(biāo)準(zhǔn)分為100分，標(biāo)準(zhǔn)分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，分值與生活質(zhì)量成正相關(guān)。（6）護(hù)理滿意度。采用自制護(hù)理工作滿意度問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)患者家屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技巧、用藥指導(dǎo)、溝通技巧等。滿分100分，得分＜70分為不滿意。70分≤得分≤90分為滿意，得分＞90分為十分滿意，護(hù)理滿意度=（十分滿意＋滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果情況

兩組患者護(hù)理效果比較，eCASH組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果情況（±s）d

表1 兩組患者護(hù)理效果情況（±s）d

組別eCASH組（n=51）常規(guī)組（n=51）t值P值機(jī)械通氣時(shí)間11.62±2.50 15.84±3.49 7.020＜0.001 ICU停留時(shí)間15.47±3.11 18.69±4.20 4.400＜0.001住院時(shí)間19.26±3.84 24.67±4.45 6.573＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，eCASH組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%，低于常規(guī)組的23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

2.3 兩組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度情況

eCASH組患者48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜率為90.20%，高于常規(guī)組的70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度情況例（%）

2.4 兩組患者干預(yù)前后CPOT評(píng)分情況

兩組患者干預(yù)前后鎮(zhèn)痛效果比較，干預(yù)前，兩組患者CPOT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，eCASH組患者CPOT評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后CPOT評(píng)分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預(yù)前后CPOT評(píng)分情況（±s） 分

組別eCASH組（n=51）常規(guī)組（n=51）t值P值干預(yù)前6.58±1.36 6.24±1.15 1.363 0.176干預(yù)后3.06±1.74 4.87±1.97 4.918＜0.001

2.5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況

干預(yù)前，兩組患者社會(huì)功能、總體健康、生理職能、生命活力評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者社會(huì)功能、總體健康、生理職能、生命活力評(píng)分及總分均升高，且eCASH組升高幅度大于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

表5 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s）分

時(shí)間干預(yù)前eCASH組（n=51）常規(guī)組（n=51）社會(huì)功能總體健康生理職能生命活力總分t值P值72.29±2.17 71.54±2.03 1.803 0.075 54.21±2.43 53.91±2.57 0.606 0.546 76.45±3.42 75.89±3.27 0.845 0.400 65.73±1.53 66.13±1.67 1.261 0.210 268.38±4.18 267.47±4.07 1.114 0.268干預(yù)后eCASH組（n=51）常規(guī)組（n=51）t值P值85.64±2.82 76.49±2.19 18.301＜0.007 63.44±3.16 57.16±2.24 11.579＜0.001 93.72±2.79 79.76±3.53 22.157 0.001 79.57±2.46 71.29±2.04 18.503＜0.001 322.37±5.94 284.70±4.27 36.774＜0.001

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度情況

兩組患者護(hù)理滿意度比較，eCASH組患者護(hù)理滿意度為98.04%，明顯高于常規(guī)組的78.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意度情況例（%）

3 討論

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)危重癥，因患者多數(shù)存在意識(shí)障礙，因此無(wú)法自主排痰，呼吸道分泌物蓄積后會(huì)阻礙患者正常呼吸，此時(shí)予以氣管切開(kāi)機(jī)械通氣十分必要，但氣管切開(kāi)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性疼痛以及相關(guān)并發(fā)癥，故加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)極為重要［4-7］。

eCASH模式護(hù)理是由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)前主席提出的一種臨床護(hù)理策略，此護(hù)理模式將疼痛控制置于患者舒適護(hù)理首位，主張通過(guò)科學(xué)評(píng)估來(lái)合理預(yù)防或減少疼痛對(duì)患者產(chǎn)生的影響，另外，其強(qiáng)調(diào)在鎮(zhèn)靜3C原則（平靜、舒適、配合）基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜，維持患者意識(shí)清醒狀態(tài)，避免因鎮(zhèn)靜劑過(guò)量或不足導(dǎo)致的認(rèn)知后果，整合性、適用性較強(qiáng)，方便護(hù)理人員靈活實(shí)施［8-10］。但目前eCASH模式護(hù)理在我國(guó)應(yīng)用研究較少，尚未廣泛被護(hù)理人員所實(shí)踐，因此，護(hù)理效果需進(jìn)一步探索、證實(shí)。本研究將eCASH模式護(hù)理應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者，結(jié)果顯示，患者48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜率提高，疼痛程度緩解，說(shuō)明本研究按照eCASH模式護(hù)理指導(dǎo)所實(shí)施的計(jì)劃性優(yōu)先鎮(zhèn)痛及目標(biāo)最小化鎮(zhèn)靜措施效果顯著。此外，本研究在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eCASH組肺部感染、譫妄、黏膜氣道出血發(fā)生率較低，分析原因認(rèn)為，本研究在護(hù)理過(guò)程中對(duì)患者加強(qiáng)氣道管理，每天肺部聽(tīng)診、及時(shí)排痰、實(shí)施氣道濕化等均可減少肺部感染及氣道黏膜出血，另外，護(hù)理人員嚴(yán)格無(wú)菌操作及環(huán)境管理也可降低患者感染率。有專家數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)指出，淺鎮(zhèn)靜患者譫妄發(fā)生率約為28.7%，深鎮(zhèn)靜患者約為48.5%［11］，因此，本研究譫妄發(fā)生率降低可能與實(shí)施淺鎮(zhèn)靜護(hù)理有關(guān)。本研究結(jié)果還指出，eCASH模式護(hù)理下患者康復(fù)時(shí)間縮短，可能與并發(fā)癥發(fā)生率減少等有關(guān)。此外，本研究結(jié)果還表明，eCASH模式護(hù)理可有效改善患者生活質(zhì)量、提高護(hù)理滿意度。分析其原因可能在于，在患者清醒后，及時(shí)給予早期活動(dòng)與功能鍛煉，可增強(qiáng)患者康復(fù)信心，提升患者身體素質(zhì)，從而有效改善患者生活質(zhì)量。此外，通過(guò)專業(yè)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理，“以患者為中心”的人文關(guān)懷護(hù)理，可提升患者家屬信任感，并使患者家屬充分感受到護(hù)理人員對(duì)患者的關(guān)心，從而有效提升患者家屬護(hù)理滿意度。

綜上所述，eCASH模式護(hù)理應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者，不僅能促進(jìn)患者早日康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，還能改善患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)能改善患者生活質(zhì)量，提高患者家屬護(hù)理滿意度。