分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在產(chǎn)科的臨床應(yīng)用進(jìn)展*

劉陽，祝玉玲，岳生

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇蘇州 215000

1 現(xiàn)狀

為了應(yīng)對人口老齡化致人口比例失調(diào)等問題，我國自2015年起便全面開放二孩政策，隨之各大醫(yī)院產(chǎn)科臨床分娩率亦高居不下。而產(chǎn)婦在分娩過程中，由于子宮強(qiáng)烈收縮、宮頸擴(kuò)張等生理因素會感受異常疼痛，且疼痛時(shí)長且劇烈，給產(chǎn)婦的身心均帶來一定影響，加劇產(chǎn)婦對分娩的恐懼，產(chǎn)痛及緊張恐懼等不良情緒會引起產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺、內(nèi)啡肽以及腎上腺皮質(zhì)激素等相關(guān)物質(zhì)的釋放［1］，從而導(dǎo)致產(chǎn)程延長、宮縮乏力、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況，進(jìn)而影響產(chǎn)婦對分娩方式的選擇，提高了臨床剖宮產(chǎn)率。有報(bào)道稱，剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)相比，明顯提升了產(chǎn)婦和新生兒傷亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)婦中的合理應(yīng)用可明顯降低剖宮產(chǎn)率［2-3］。

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提升，舒適化醫(yī)療的理念也日漸貫徹到臨床實(shí)踐中，2018年11月15日，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號），要求全面規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，緊接著在全國分娩鎮(zhèn)痛各試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行宣講和培訓(xùn)，力爭降低各試點(diǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率，將分娩鎮(zhèn)痛率提升至40%，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)舒適化程度。然而時(shí)至今日，我國雖然已有了很成熟的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，但卻未規(guī)?；_展，據(jù)悉，我國一線發(fā)達(dá)城市無痛分娩總體使用率約為30%。

2 分娩鎮(zhèn)痛的方法及其機(jī)制

當(dāng)前分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)主要由非藥物性方法及藥物性鎮(zhèn)痛方法組成。其中，非藥物性鎮(zhèn)痛方法包括精神安慰法、導(dǎo)樂分娩、水中分娩等，這些方法雖然不會對產(chǎn)婦產(chǎn)程和胎兒帶來不良影響，但鎮(zhèn)痛效果并不理想，所以臨床并不提倡。藥物性鎮(zhèn)痛方法主要包括笑氣吸入法、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法、靜脈藥物鎮(zhèn)痛法等。

笑氣吸入法是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［4］，且其臨床鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)。笑氣吸入后主要通過呼吸系統(tǒng)代謝迅速，故其不會通過產(chǎn)婦血液循環(huán)透過胎盤屏障，所以不會對胎兒產(chǎn)生明顯影響，是適合分娩鎮(zhèn)痛的理想藥物［5］。Sharifian等［6］對200例產(chǎn)婦行笑氣吸入法進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛與吸入氧氣對照發(fā)現(xiàn)，笑氣吸入能顯著減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛評分且不會增加產(chǎn)婦及胎兒在分娩過程中不良事件的發(fā)生。

分娩過程中的疼痛主要來自第一產(chǎn)程，從前期子宮體及底部收縮到后期子宮下段及宮頸的擴(kuò)張并變薄，使得子宮肌纖維不斷拉長或發(fā)生撕裂，并引起會陰部的牽拉，整個(gè)產(chǎn)程的疼痛波及T10-S4脊神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域。椎管內(nèi)區(qū)域阻滯麻醉被認(rèn)為是當(dāng)前全世界最為有效、安全的分娩鎮(zhèn)痛方式［7］，在整個(gè)分娩鎮(zhèn)痛過程中，使用低濃度的局麻藥，具有較強(qiáng)的可控性，安全性較高，不會對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不良影響。且常用的局麻藥物鹽酸羅哌卡因具有感覺與運(yùn)動(dòng)分離的麻醉特點(diǎn)，能夠選擇性地阻斷產(chǎn)婦痛覺的傳導(dǎo)，達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)不影響產(chǎn)婦的自主活動(dòng)，產(chǎn)婦意識清醒，能主動(dòng)配合醫(yī)生的指導(dǎo)用力，有利于產(chǎn)程的進(jìn)行。Wang等［8］的一例大樣本回顧性研究表明，連續(xù)硬膜外麻醉具有良好的分娩鎮(zhèn)痛效果，它縮短了產(chǎn)婦分娩過程中第一、第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間，降低了產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，且并沒有顯著增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息或其他并發(fā)癥的發(fā)生率。硬膜外麻醉實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，可很好地緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛，還可保留盆底肌末梢神經(jīng)對胎兒頭部的感知，對產(chǎn)婦的順利分娩具有積極推動(dòng)作用［9］，并減輕了分娩對骨盆的損傷，對盆底肌有保護(hù)作用［10］。但是使用椎管內(nèi)麻醉無痛分娩技術(shù)，通常在第一產(chǎn)程結(jié)束時(shí)即停止麻醉藥物的使用，避免藥量過度使用影響胎兒娩出以及母乳喂養(yǎng)率。

分娩時(shí)的宮縮痛是一種間歇性的可隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸加重的內(nèi)臟性疼痛，雖然椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛是目前認(rèn)為最有效、最安全的分娩鎮(zhèn)痛方法［7］，但在產(chǎn)婦自身存在椎管內(nèi)麻醉禁忌癥、鎮(zhèn)痛效果不佳或者產(chǎn)婦拒絕行椎管內(nèi)麻醉等情況下［11］，靜脈藥物鎮(zhèn)痛法也是一種不錯(cuò)的選擇。分娩鎮(zhèn)痛使用的靜脈藥物必須滿足起效快、代謝快的特性，以便胎兒娩出即刻停止用藥，藥效可在短時(shí)間內(nèi)消失，以減少藥物對胎兒的毒副作用［12-13］。鹽酸瑞芬太尼的藥效學(xué)及藥代學(xué)特點(diǎn)決定了其較其他藥物更適用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛［14］。Blair等［15］的研究證實(shí)，瑞芬太尼可安全有效地用于分娩鎮(zhèn)痛，其使產(chǎn)婦分娩過程中疼痛評分（VAS評分）顯著降低，新生兒娩出后Apgar評分及臍帶血?dú)舛荚谡７秶鷥?nèi)，產(chǎn)婦的滿意度高。有回顧性研究［16］顯示，瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)率，對產(chǎn)婦第二及第三產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量、縮宮素的使用無影響。但近期的一項(xiàng)Meta分析［17］顯示，瑞芬太尼靜脈分娩鎮(zhèn)痛存在母體過度鎮(zhèn)靜致呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，不建議將其作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方法，所以，在臨床應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)對產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)護(hù)，及時(shí)應(yīng)對不良事件的發(fā)生。

Tveit等［18］的研究比較了實(shí)施硬膜外及靜脈兩種不同分娩鎮(zhèn)痛方式的效果，證實(shí)靜脈分娩鎮(zhèn)痛效果較硬膜外鎮(zhèn)痛差，且更易出現(xiàn)低氧飽和度和過度鎮(zhèn)靜等情況，安全性相對較差。亦有研究［19］指出，靜脈分娩鎮(zhèn)痛與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦疼痛程度方面未見明顯差異，但靜脈分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施后產(chǎn)婦有痛感增強(qiáng)現(xiàn)象，這可能與靜脈分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施后的藥物耐受及痛覺過敏機(jī)制相關(guān)。

3 分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢

分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)通過不同的方式使用少量麻醉藥品而使產(chǎn)婦分娩疼痛大幅減輕，應(yīng)激反應(yīng)減少，這提高了產(chǎn)婦舒適度及母嬰的安全性，同時(shí)可以降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。當(dāng)然，分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢不僅僅體現(xiàn)于此。隨著二孩政策的開放以及當(dāng)今社會職業(yè)女性晚婚晚育現(xiàn)象普遍存在，促使高齡產(chǎn)婦比例明顯上升，那么諸如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥也隨之增加［20］。由于現(xiàn)臨床以椎管內(nèi)麻醉作為分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，而椎管內(nèi)麻醉由于下胸腰段脊神經(jīng)阻滯，抑制交感神經(jīng)作用，外周血管擴(kuò)張，回心血量減少引起血壓下降，所以妊娠高血壓疾病的產(chǎn)婦在分娩過程中給予椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，可使整個(gè)產(chǎn)程循環(huán)更平穩(wěn)。Han等［21］的研究結(jié)果表明，患有高血壓的孕婦使用硬膜外鎮(zhèn)痛，則分娩過程中需要的抗高血壓措施更少。而對于糖尿病產(chǎn)婦，椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛有利于維持產(chǎn)程中血糖的穩(wěn)定、改善新生兒血糖，同時(shí)分娩鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁評分，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。一項(xiàng)多中心、前瞻性研究表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛具有抗抑郁作用，可降低產(chǎn)婦產(chǎn)后2年抑郁癥發(fā)生［22］，但其作用機(jī)制尚不明確。

4 展望

分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的大力推廣實(shí)施，給予女性更加人性化的生產(chǎn)方式的選擇，減輕產(chǎn)婦生理及心理負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)當(dāng)今社會對女性的人文關(guān)懷理念，也推動(dòng)舒適化醫(yī)療進(jìn)程和現(xiàn)代社會文明的進(jìn)步。隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)各亞學(xué)科日新月異的發(fā)展，各種分娩鎮(zhèn)痛方式在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用均屢見不鮮，但對于合并凝血功能障礙、先兆子癇、多胎妊娠、心臟病等高危因素的產(chǎn)婦，分娩鎮(zhèn)痛的開展及其安全性、有效性、是否會對高危產(chǎn)婦新生兒的呼吸產(chǎn)生影響等問題，仍需要我們在未來開展大樣本、長時(shí)間的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證，以確保產(chǎn)科無痛分娩中母嬰的安全，這對活躍在一線的臨床麻醉醫(yī)生又提出了新的挑戰(zhàn)。當(dāng)然，無痛分娩技術(shù)的推廣也離不開我們與產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)理人員的共同協(xié)作，所以我們都應(yīng)加強(qiáng)對分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)知識的學(xué)習(xí)與更新，并在實(shí)踐中不斷總結(jié)提高。