早期腸內(nèi)營養(yǎng)在3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期中的應用效果觀察*

黃桂英，宮滿成，董文靜，袁潤強

1.中山市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東中山 528403；2.中山市人民醫(yī)院化療科，廣東中山 528403

膀胱癌是泌尿系常見的腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。根治性膀胱切除加回腸代膀胱術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的常用手術(shù)方式，該手術(shù)范圍大，切除全膀胱的同時，還需截取一段回腸代替膀胱，使該手術(shù)成為泌尿外科最復雜、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥最多的手術(shù)。3D腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)則是近年來逐漸發(fā)展起來的一項醫(yī)療技術(shù)，可以降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷［1-4］，同時也促進了患者快速康復。但是由于術(shù)中需要截取一段回腸再吻合成新膀胱，患者術(shù)后需要較長時間的禁食，需要通過腸外營養(yǎng)為患者提供足夠的能量。但是腸外營養(yǎng)不如腸內(nèi)營養(yǎng)吸收好，而且腸外營養(yǎng)也有相應的并發(fā)癥發(fā)生［5-7］。本研究將60例行3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)的患者隨機分為兩組，一組進行常規(guī)的腸外營養(yǎng)，另外一組進行早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，對比兩組患者的術(shù)后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，探討腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效果與安全可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月中山市人民醫(yī)院收治的60例行3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)的膀胱癌患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，每組各30例。所有患者都確診為肌層浸潤性膀胱癌，未有遠處轉(zhuǎn)移。60例患者均行3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)（回腸輸出術(shù)或者原位新膀胱術(shù)），比較腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組的術(shù)后恢復情況及臨床安全性。納入標準：（1）年齡＜80歲。（2）無嚴重器官功能障礙。（3）手術(shù)方式為3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)（回腸輸出術(shù)或者原位新膀胱術(shù)）。（4）患者與家屬知情同意。排除標準：（1）患有胃腸道疾病及嚴重的伴隨疾病。（2）不愿意參加本研究。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 手術(shù)方法

60例患者均行3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)（回腸輸出術(shù)或者原位新膀胱術(shù)）。一般情況下，對于腫瘤未侵犯膀胱頸、外括約肌功能良好的患者均施行原位新膀胱術(shù)，但手術(shù)前也需要綜合考慮各種情況以達到最佳的手術(shù)效果，包括患者一般身體情況、年齡等，選擇回腸輸出道或原位新膀胱術(shù)，兩種術(shù)式均截取回盲部上方15 cm以上的回腸作回腸輸出道或重建原位新膀胱。

1.3 營養(yǎng)方法

3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)傳統(tǒng)的術(shù)后處理方法是肛門排氣后再拔除胃管，證實腸道恢復蠕動后，飲食從全流質(zhì)到半流質(zhì)，再逐步過渡到普食。目前最新的觀點是主張術(shù)后早期進食，研究發(fā)現(xiàn)［8-10］，術(shù)后早期恢復經(jīng)口進食，可減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后第1天常規(guī)拔除鼻胃管，并口服糖鹽水400 mL，如無明顯不適，隔6 h后進少量流質(zhì)食物，進食量逐漸增加，食物性狀由流質(zhì)到半流質(zhì)，再到普食。腸外營養(yǎng)組在常規(guī)給予胃腸減壓的同時，給予靜脈營養(yǎng)，肛門排氣后拔除胃管，肛門排氣24 h后開始進食流食，術(shù)后7 d恢復普食。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較兩組患者術(shù)后排氣時間及總住院時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后胃腸道相關并發(fā)癥（惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較，腸內(nèi)營養(yǎng)組切口愈合不良、尿瘺的發(fā)生率低于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后排氣時間、總住院時間情況

兩組患者術(shù)后排氣時間比較，腸內(nèi)營養(yǎng)組短于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者總住院時間比較，腸內(nèi)營養(yǎng)組短于腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后排氣時間及總住院時間情況（±s）

表4 兩組患者術(shù)后排氣時間及總住院時間情況（±s）

組別腸內(nèi)營養(yǎng)組（n=30）腸外營養(yǎng)組（n=30）t值P值術(shù)后排氣時間（h）50.8±14.4 74.4±16.8 5.83 0總住院時間（d）12.2±3.2 17.6±5.1 4.90 0

3 討論

腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)作為泌尿外科最復雜的手術(shù)之一，由于該手術(shù)在切除全膀胱的同時，還需截取一段回腸制作一個新膀胱，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～64%［11-13］，其圍術(shù)期護理一直處于泌尿外科的研究熱點。由于術(shù)中截取一段回腸制作一個新膀胱，術(shù)后傳統(tǒng)的處理理念是常規(guī)給予胃腸減壓的同時給予靜脈營養(yǎng)，肛門排氣后拔除胃管，肛門排氣24 h后開始進食流食，術(shù)后7 d恢復普食。目前快速康復外科正在飛速發(fā)展，國外已有研究表明，快速康復外科能有效促進腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)術(shù)后患者胃腸道功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間并降低住院費用［14-18］。但目前也需要大量臨床觀察研究來探討快速康復外科的安全性及可行性。本研究主要探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)在3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)中應用的安全性與臨床效果。

鼓勵患者術(shù)后及早進食，可以補充患者自身營養(yǎng)的需求，可以促進腸道功能的恢復。但是傳統(tǒng)觀念認為，術(shù)后留置胃管有助于胃腸減壓，可以減少腹脹腹痛、惡心嘔吐的發(fā)生率，因此傳統(tǒng)的處理方法是留置胃管至肛門排氣、排便后才拔除。但隨著快速康復外科的飛速發(fā)展，研究學者逐漸發(fā)現(xiàn)，術(shù)后長時間留置胃管會延長胃腸道功能恢復和進食時間，增加患者術(shù)后肺炎發(fā)生率［19-20］。而且早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進腸道蠕動，縮短排氣時間。腸內(nèi)營養(yǎng)更利于患者身體的吸收，可以提高機體的創(chuàng)傷修復能力、免疫力及機體的抗感染能力［21-22］。本研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后第1天常規(guī)拔除鼻胃管，進少量流質(zhì)飲食。與腸外營養(yǎng)組相比，術(shù)后惡心嘔吐、腹脹腹痛及腹瀉的發(fā)生率沒有明顯增加，而早期進食的患者術(shù)后切口愈合不良及尿瘺的發(fā)生率明顯降低，術(shù)后排氣時間及總住院時間明顯縮短。

綜上所述，在3D腹腔鏡下膀胱癌根治加回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期應用早期腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安全有效的方法，可以使患者獲益，值得推廣。