不同方法治療子宮脫垂患者的療效評價

黃思玲，桑琳

合肥市第二人民醫院婦產科，安徽合肥 230000

女性盆底組織退化、創傷導致其支持薄弱，發生盆腔器官脫出于陰道內或陰道外，和（或）壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病。手術治療應個體化，目的在于緩解癥狀，恢復正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的性功能并能夠維持效果［1］。傳統手術有創傷大、恢復慢、并發癥多，且無法保留子宮等弊端，因此良好的盆底重建手術越來越得到廣大臨床醫師的重視［2］。本研究回顧性分析不同方法治療子宮脫垂患者60例的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年12月合肥市第二人民醫院60例因子宮脫垂住院手術治療的患者，采用隨機原則分三組，陰式全子宮切除+陰道壁修補術為手術組30例，陰式全子宮切除和/或經陰道經閉孔尿道中段無張力懸吊術（TVT-O）為TVT-O組20例，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術為懸吊組10例。按照《婦產科學第九版》診斷標準［1］，根據臨床表現、婦科檢查，均確診為I～III度子宮脫垂，手術組患者年齡45～61歲，平均年齡（52.3±3.3）歲，孕次1～4次，平均孕次（2.0±0.8）次，產次1～3次，平均產次（2.0±0.6）次。TVT-O組患者年齡40～57歲，平均年齡（51.5±3.3）歲，孕次1～4次，平均孕次（2.2±0.9）次，產次1～3次，平均產次（1.9±0.8）次。懸吊組患者年齡43～57歲，平均年齡（49.5±4.8）歲，孕次1～4次，平均孕次（2.1±0.8）次，產次1～3次，平均產次（1.8±0.9）次。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均完善術前常規檢查，無明顯手術及麻醉禁忌證，在全麻或者腰硬聯合麻醉下手術。手術組：病人麻醉平穩后，取膀胱截石位，于膀胱在宮頸附著處下方約0.5 cm處做一橫切口，達陰道粘膜下層，在陰道前壁膨出面做一三角形切口，尖端達陰道橫溝，自三角形尖端開始將陰道粘膜剝下。分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱達膀胱子宮反折腹膜，暴露后穹窿，于直腸宮頸交界的間隙處剪開，分離陰道后壁達子宮直腸反折腹膜，并將左右與陰道前壁切口相連通，至整個宮頸陰道穹窿環形切開。以手指鈍性分離宮旁組織充分暴露子宮骶韌帶及子宮主韌帶，緊貼宮頸鉗夾左側子宮主骶韌帶，切斷，殘端以7號絲線縫扎兩次，對側同法處理。鉗夾左側子宮血管并切斷，殘端以7號絲線縫扎兩次，對側同法處理。打開膀胱子宮反折腹膜及子宮直腸反折腹膜，將子宮自直腸反折腹膜切口處牽出，緊貼左側宮角部鉗夾左側輸卵管峽部，卵巢固有韌帶及圓韌帶，切斷，殘端以7號絲線縫扎兩次，對側同法處理。再予金屬導尿管導尿，3-0可吸收線同心圓法縫合膀胱筋膜兩次，2-0可吸收線連續縫合陰道前壁及陰道壁殘端。

TVT-O組：先行采用強生公司TVT-O吊帶，按照使用說明進行手術操作。在兩側陰股及尿道口水平交界處做0.3～0.5 cm切口，將尿道外口陰道黏膜切開1.5 cm，陰道黏膜間隙分離后，對尿道旁間隙恥骨至閉孔膜進行穿刺，沿分離路徑將翼狀導引板插入，之后插入穿刺針，將手柄轉動，自皮膚切口將穿刺針穿出，固定吊帶在尿道中段下方，調整其松緊度，將多余吊帶剪去，陰道前壁切口使用可吸收線縫合。然后行陰式全子宮切除術，按手術常規操作行全子宮切除。術畢留置尿管24 h，預防感染，3個月內避免負重，保持大便通暢，避免慢性咳嗽。

懸吊組：采用自裁網片治療，網片為上海索弗拉狄姆產品公司提供的輕質外科補片，規格為15 cm×10 cm，數量為1張，裁剪成“十”，左右等長各約4 cm，上下等長各約2 cm，補片中間用2-0不可吸收線縫合固定于宮頸，左右兩端分別縫合固定于髂恥韌帶。懸吊的松緊程度，以術中測量宮頸外口距陰道瓣緣5.5 cm為標準。術畢檢查宮頸，見宮頸外口上升達坐骨棘水平或以上，術后預防性使用抗生素48 h，會陰擦洗，避免感染，留置尿管24 h，3個月內避免負重，保持大便通暢，避免慢性咳嗽。

1.3 觀察指標

分析各組患者手術時間、出血量、住院天數、住院總費用、術后并發癥如排尿異常（包括尿不盡、尿不暢、尿失禁、尿潴留）、泌尿系損傷、陰道出血、盆腔血腫情況。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術時間、出血量、住院天數、住院總費用情況

懸吊組手術時間、出血量、住院天數低于手術組和TVT-O組，差異有統計學意義（P＜0.05），但三組患者住院總費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而手術組與TVT-O組手術時間、出血量和住院總費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者手術時間、出血量、住院天數、住院總費用情況（±s）

表1 三組患者手術時間、出血量、住院天數、住院總費用情況（±s）

組別手術時間（min）出血量（mL）住院天數（d）住院總費用（元）手術組（n=30）TVT-O組（n=20）懸吊組（n=10）86.0±10.2 65.0±30.1 45.0±15.9 50.0±8.8 40.0±10.8 20.0±10.3 4.9±2.3 4.3±1.5 3.1±1.6 10 000±3 875.3 15 000±4 829.1 13 000±4 361.5

2.2 三組患者術后并發癥如排尿異常泌尿系損傷、陰道出血、盆腔血腫情況

懸吊組術后無明顯并發癥，手術組出現6例陰道出血，6例排尿異常，TVT-O組出現排尿異常2例，陰道出血4例，均無泌尿系損傷及盆腔血腫發生，見表2。

表2 三組患者術后并發癥如排尿異常泌尿系損傷、陰道出血、盆腔血腫情況

3 討論

子宮脫垂是婦科常見病，可以有多種臨床癥狀，嚴重影響女性的身心健康［3］。子宮切除雖可緩解癥狀，但其創傷大，并發癥多，無法保留子宮，患者喪失生育功能，且多伴有壓力性尿失禁，同時渴望得到較好的治療。因此，對于希望保留子宮的女性，為了能夠得到確切的臨床效果，又能避免手術創傷，良好的盆底重建顯得非常重要［4］。近年來，子宮脫垂的手術治療多以微創進行，主要方式為盆底重建術和子宮懸吊術。傳統盆底重建手術是常見的盆腔臟器脫垂的治療方式，通常應用生物材料網片或者吊帶等合成植入材料，或直接利用自體組織對薄弱的盆底結構進行加強和重建。但此種手術相對復雜，膀胱及直腸損傷風險較大，且需要較長的學習曲線及使用昂貴的吊帶及生物網片，不適宜普及推廣，同時懸吊技術存在手術難度大、復發和并發癥風險。

目前使用較為廣泛的懸吊技術，如高位宮骶韌帶、骶岬、腹壁懸吊、骶棘韌帶懸吊，仍有可能損傷輸尿管、骶前靜脈叢等，存在一定的復發率，患者有疼痛不適感、生物材料侵蝕、排斥。因此，恥骨梳韌帶懸吊術這一新的術式受到婦科醫務工作者的追捧［5］。恥骨梳韌帶又叫Cooper韌帶，內側固定于恥骨上支，外側固定于髂骨，是腔隙韌帶（陷窩韌帶）基地后部的延伸。恥骨梳懸吊術的優勢在于使用腹腔鏡分離器械“觸診”更容易感覺到，鈍性分開其淺面的腹膜后，即可見它是一條閃光的質韌白色組織。由于脫垂的子宮固定在這束堅韌的恥骨梳韌帶上，可以得到良好的牢固性，相當于形成了一對新的韌帶，加強主骶復合體的支持力量以恢復子宮的正常解剖位置，緩解相關臨床癥狀。本研究中，腹腔鏡下雙側髂恥韌帶懸吊術在手術時間、出血量、住院天數上，都有明顯優勢，且術后無明顯并發癥發生，但其住院總費用較高。一方面，由于其需要腹腔鏡微創器械，增加了手術耗材；另一方面，其補片耗材較貴，使得住院總費用明顯增加。在目前的醫療形勢下，要求“打包消費”、降低“耗占比”是不利的。近年來，醫院開展此項術式，從患者的角度，其保留了子宮的完整性，最大限度地恢復了臟器位置，術后恢復快，患者損傷小，痛苦少。且患者陰道無損傷，不影響患者性生活，術后隨訪發現，提高了患者滿意度，改善了患者就醫感受。同時在手術操作過程中發現，恥骨梳懸吊中吊帶牽拉的松緊度，要適度把握，不必為了把脫垂的子宮恢復至原位而強硬牽拉，這樣對減輕重度子宮脫垂患者，術后盆腔墜痛感尤為明顯。另外，腹腔鏡下分離操作時，防止盆腔血腫，需要謹慎、仔細操作，注意恥骨梳韌帶上的“死亡冠”血管。

子宮脫垂與壓力性尿失禁的發生與盆底組織功能松弛及盆底功能性障礙有關，盆底功能松馳及障礙多與機械性腹壓增加、多次分娩、遺傳等因素有關，且臨床上子宮脫垂合并壓力性尿失禁的發生率高達63%。因此，臨床治療中常需同時進行子宮脫垂及抗壓力性尿失禁治。TVT-O是治療壓力性尿失禁的常用方法及標準術式［6］。本研究中，TVT-O組出血量較手術組有明顯減少，提示盆底重建可以有效減少出血量，縮短手術時間。同時患者壓力性尿失禁癥狀全部緩解，僅2例患者出現排尿異常，可能與吊帶牽拉的松緊程度有關，也可能是吊帶局部壓迫周圍組織，導致局部水腫，待適應性鍛煉排尿后，可得緩解。分析其原因為，吊帶壓迫尿道周圍組織，術后易產生尿潴留、排尿費力、排尿不凈等癥狀，影響了患者術后恢復。但同時研究者也觀察到，吊帶穿刺過程中，避開了恥骨后間隙，有效避免了損傷血管、神經及膀胱，有效避免了術中出血量，提高了手術治療效果。同時，陰道盆底重建術后，實施聚丙烯網帶尿道中段懸吊術，術中具有操作簡單、出血少等優點，無須改變體位，且無須借助腹腔鏡監護，有效擴大了手術群體，防治壓力性尿失禁。

常規陰式全子宮切除+陰道壁修補術在臨床的應用較為廣泛［7］，因其手術步驟較為固定，易于掌握，住院總費用相對較低，但其對于生殖系統的破壞是毀滅性的，且難以復原。同時其利用自身原本薄弱的陰道壁進行修復，術后所形成的瘢痕組織僅能恢復術前正常組織強度的一半［8］。同時，其術后并發癥如陰道出血、排尿異常明顯增多，可能與其陰道頂端愈合不良、陰道壁縫合技術不佳有關。且其破壞了盆底原有解剖結構，隨著患者年齡增加，盆底支持結構進一步退化，發生應力性尿失禁的可能增加［9］，需要再次住院手術治療的風險增加。

綜上所述，三種治療子宮脫垂患者的手術方法臨床效果確切，但腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術則更微創、更安全，該手術耗時短，創傷小，恢復快，效果好，費用低，最大限度地滿足患者需求，改善子宮脫垂的臨床癥狀，取得滿意的治療效果。若伴有尿失禁癥狀，陰式全子宮切除和/或TVT-O能夠有效改善患者臨床癥狀，兩者均有重要的臨床推廣應用價值。