獨活寄生湯聯合體外沖擊波治療膝關節骨性關節炎的近期療效觀察

★ 郁少林 李宏宇 徐小津 劉勝才 林健 匡萃琳 劉婷 肖捷（.吉安市中心人民醫院骨科 江西 吉安 343000；.廣西壯族自治區人民醫院骨科 南寧 5300）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種主要發病于老年人的常見病和多發病，該病嚴重影響了老年人的生活質量，已經得到越來越多的關注［1］。骨性關節炎屬中醫學“痹證”“膝痹”范疇，肝腎不足、氣血兩虧是引起“痹證”的病機，因此補骨補腎是中醫治療骨性關節炎的一個重要環節，同時有研究證實［2］，補腎強骨型方劑能夠抑制膝關節炎癥反應，緩解癥狀。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，其病機為肝腎兩虧，氣血不足。現代中醫學研究表明獨活寄生湯主要有抗炎、鎮痛、提高非特異性免疫功能、調節免疫平衡、擴張血管、改善循環等作用，是治療骨性關節炎使用較多的中藥方劑［3-5］。

骨性關節病是一種由骨、軟骨、滑膜多種組織同時存在病變的復雜性疾病［6］。鑒于骨性關節炎病因的復雜性，一些實驗研究以及臨床資料提示［7-8］：最理想的治療骨性關節炎的方法應該是綜合的。近年來，人們發現體外沖擊波（ESW） 有刺激關節軟骨修復的作用，ESW對骨關節炎的治療效果已經被許多動物實驗和臨床試驗所證實，是一種新興的療法［9-12］。因此，筆者通過對單純中藥獨活寄生湯治療組、單純體外沖擊波治療組和中藥聯合體外沖擊波綜合治療組的臨床應用比較，探索中西醫結合的方式治療膝關節骨性關節炎，取得了滿意的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年3月—2020年3月在吉安市人民醫院骨科門診接受治療的符合選擇標準的150例膝關節骨性關節炎患者的作為研究對象。納入標準：（1）符合中華醫學會骨科分會《骨關節炎診療指南2007》制定的診斷標準［13］，在近3個月以內未進行其他方式治療或服用藥物的患者；（2）X線表現為I、II、III級（Kellgren-Lawrecne法［14］）。（3）自愿參與研究并簽署知情同意告知書的患者，本研究經吉安市中心人民醫院倫理委員會審核通過。排除標準：（1）合并有風濕性關節炎、類風濕關節炎、痛風性關節炎等其他關節病變；（2）IV期膝關節骨性關節炎；（3）有嚴重膝關節內外翻畸形及患肢有血管神經疾病史者；（4）存在不能耐受治療的疾病；（5）出現嚴重并發癥或中途退出試驗者。入選病歷分為3組，每組50例。治療前3組資料在性別、年齡、Lysholm功能評分、VAS評分、WOMAC 評分、K-L分期的比較上無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組一般資料的比較（n=50）

1.2 治療方法

對照組1：內服中藥方劑獨活寄生湯，水煎服，每日1劑，共4周。對照組2：采用HB-ESWL-V型沖擊波碎石機（廣東湛江海濱醫療器械有限公司）對患膝痛點進行沖擊波治療，每周1次，共4次，沖擊波頻率為10 Hz，能量為3 bar，每個痛點沖擊2 000次。觀察組：在內服中藥的同時進行沖擊波治療，方法見對照組1、對照組2。獨活寄生湯配方及服用方法：獨活9 g，桑寄生、芍藥、杜仲、人參、茯苓、牛膝、防風、當歸、秦艽、生地黃、川芎、肉桂、細辛、甘草各6 g，每日1劑，水煎300 mL，早晚餐后溫服。

1.3 評價指標

治療前及治療后2、12、24周，采用Lysholm功能評分［15］、VAS疼痛評分［16］及和WOMAC骨關節炎指數評分［17］評定患膝疼痛及功能情況。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料比較采用配對t檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示。計數資料采用卡方檢驗。組間比較采用單因素方差分析，同組治療前后對比采用重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后Lysholm評分比較

治療后第2、12、24周Lysholm功能評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組相同時間點Lysholm功能評分高于對照組1、對照組2，差異具有統計學意義（P＜0.05）。對照組2在相同時間點Lysholm功能評分高于對照組1，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后Lysholm功能評分比較（ ±s，n=50）分

表2 3組治療前后Lysholm功能評分比較（ ±s，n=50）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同時間點對照組比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療2周 治療12周 治療24周觀察組 44.04±7.1870.34±9.50*#82.63±8.87*# 83.28±6.55*#對照組145.83±7.4760.45±8.52*73.64±9.87* 70.32±10.24*對照組244.38±6.8367.80±9.55*79.67±10.38*75.25±8.03*

2.2 3組患者治療前后VAS評分比較

治療第2、12、24周后VAS評分與治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組相同時間點VAS評分低于對照組1、對照組2，差異具有統計學意義（P＜0.05）。對照組2在相同時間點VAS評分低于對照組1，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后VAS評分的比較（ ±s，n=50） 分

表3 治療前后VAS評分的比較（ ±s，n=50） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組1比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療2周 治療12周 治療24周觀察組 7.23±1.83 4.27±1.4* 2.84±1.32* 3.66±10.93*對照組1 6.80±1.32 5.10±1.25* 3.83±1.57* 4.74±1.35*對照組2 7.05±1.63 4.56±1.67* 3.22±1.73*# 4.32±1.07*#

2.3 3組患者治療前后WOMAC評分比較

治療后第2、12、24周WOMAC評分與治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組相同時間點WOMAC評分低于對照組1、對照組2，差異具有統計學意義（P＜0.05）。對照組2在相同時間點WOMAC評分低于對照組1，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后WOMAC評分的比較（ ±s，n=50） 分

表4 治療前后WOMAC評分的比較（ ±s，n=50） 分

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組1比較，#P＜0.05。

觀察組 41.34±3.56 26.81±3.27* 17.45±3.14* 21.58±3.22*對照組1 42.45±2.57 35.66±3.84* 21.54±3.97* 25.21±4.43*對照組2 40.82±2.94 31.85±3.53*# 3.22±1.73*# 4.32±1.07*#組別 治療前 治療2周 治療12周 治療24周

2.4 不良反應

所有病例均未出現嚴重不良反應。口服獨活寄生湯的患者未出現不良反應。體外沖擊波治療后，有少部分患者出現膝關節疼痛、腫脹、皮下淤血等臨床表現，程度均較輕微，治療后3 d內都自行緩解。

3 討論

KOA是以關節軟骨退變為基礎，進而引起關節滑膜炎癥、關節間隙狹窄，導致患者疼痛及關節功能障礙。膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前得到認可的治療終末期 KOA 的有效方式［18］。然而，由于一些醫師的指針把握不嚴，膝關節置換術在一定程度上被濫用，美國一項研究發現目前約1/3 的TKA手術是不合適的［19］。同時，膝關節置換會造成膝關節的永久性喪失，關節假體存在生存年限限制、術后并發癥等問題。因此，倡導保膝治療是十分必要的。由于對于KOA的病因及發病機理不明確，單獨的治療方式往往存在一定的局限性，難以達到良好的臨床效果。多方式聯合治療的方案值得提倡。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，其主要功效為祛風濕、止痹痛、強肝腎、補氣血。該方君藥獨活，辛苦微溫，善祛風除痹，其性善下行，祛除下焦與筋骨間的寒濕邪氣；細辛長于祛除陰經之風寒濕邪，肉桂溫經散寒，秦艽舒經而利關節，防風祛一身之風而滲濕，四者共為臣藥；桑寄生、杜仲、牛膝三味補肝腎、強筋骨；當歸、地黃、白芍、川芎養血和血；茯苓、人參、甘草健脾益氣。上述藥物合用以起補腎補骨之功效。近年來，人們發現獨活寄生湯能有效地減少膝關節內炎癥因子的釋放及保護細胞［20-21］，延緩疾病進程，得到了較好的臨床效果［22］。

體外沖擊波是一種聲波，以往常用于治療泌尿系結石。近年來，人們發現該聲波對骨骼肌肉系統的慢性損傷病變，尤其對于疼痛緩解具有較好的療效。目前有研究表明，體外沖擊波有刺激關節軟骨修復的作用［23］，在治療KOA方面具有較好的療效［24］。在本研究中，病人接受體外沖擊波治療后疼痛和膝關節Lysholm功能評分均得到不同程度的提高，VAS 評分及WOMAC骨關節炎指數評分均較治療前降低。筆者認為獨活寄生湯聯合體外沖擊波具有以下優點：（1）安全性高；（2）操作簡單、方便，病患容易接受；（3）治療方便，在門診即可治進行；（4）療效確切；（5）符合美容需求。對于一些不愿意接受手術或者自身情況暫時不能耐受手術的KOA患者，都可考慮采用該方式以減輕癥狀，改善關節功能，提高生活質量。

本研究中，病人在接受沖擊波治療后疼痛得到緩解、Lysholm功能評分得到提高，WOMAC評分降低。單純沖擊波治療療效優于單純獨活寄生湯治療。筆者推測沖擊波產生作用的可能機制為：第一，對痛點進行沖擊波治療后能夠使痛點處聚集的炎性因子進行分散，而分散的炎性因子更容易被關節腔內正常滑膜所吸收。第二，沖擊波是產生的微小的物理破壞可以引起關節腔內產生生物反應，這些物理和生物反應的共同作用可以促進一些生長因子生成、減少一些導致疼痛因子的產生、減少局部的骨性摩擦等作用。對于一些暫時不需要行膝關節置換的各期膝關節骨性關節炎患者，可以考慮行體外沖擊波治療以延長關節使用時間，減輕癥狀，提高關節功能，提升生活質量。

體外沖擊波與獨活寄生湯聯合組的治療效果優與其他兩組，這說明這兩種治療方式起到了良好的協同作用。筆者認為其中的原因可能為：獨活寄生湯減少關節內有害炎性因子的釋放的功效，能夠有效改善關節腔內的微環境。同時，沖擊波對痛點進行治療后能夠使痛點處聚集的炎性因子進行分散，從而降低痛點處的疼痛，分散的炎性因子更容易被關節腔內滑膜所吸收。兩者共同作用，起到改善關節功能，減輕疼痛的作用。通過本研究，筆者發現體外沖擊波和獨活寄生湯對于早中期膝關節骨性關節炎均有治療療效，聯合使用體外沖擊波及獨活寄生湯較兩種方法的單獨使用存在治療優勢，值得在臨床上推廣。