陳霞從真陰論治婦科疾病經驗

★ 王莉 陳霞（南京中醫藥大學附屬南京市中醫院 南京 210000）

陳霞，南京中醫藥大學教授，主任中醫師，江蘇省名老中醫，首屆全國杰出女中醫師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級中醫重點專科學術帶頭人，從事婦科臨床及科研工作40余年，具有深厚的中醫學理論功底，強調真陰在婦科疾病發生發展中的重要性，臨床治療重視顧護真陰。筆者跟隨陳霞教授學習，受益匪淺，現總結如下。

1 從真陰論治婦科疾病理論基礎

腎為先天之本，具有貯存、封藏精氣的生理功能。《素問·六節藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎精屬陰，又稱真陰，主生長發育與臟腑氣化。

腎主藏精，腎精所化之氣為腎氣，人體隨著腎精及腎氣的不斷充盈，產生天癸，天癸至，月經來潮，使女子具有生殖能力；其后，腎精及腎氣不斷充盛，以維持機體生殖機能旺盛；中年以后，腎精及腎氣逐漸衰少，天癸亦隨之減少，以至竭絕，月經停閉，機體喪失生殖機能。腎精及腎氣是人類生育繁衍的根本，且腎精是腎氣的物質基礎，腎氣寓腎陰，涵腎陽，二者共同協作，推動和調控了臟腑的氣化過程。

《景岳全書·婦人規》云：“婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成。欲察其病，惟于經候見之。欲治其病，惟于陰分調之。”強調了在婦科疾病治療過程中需時時顧護陰血。《傅青主女科》中治療婦科疾病，注重腎之精水，傅氏認為真陰充足，血氣乃旺，腎氣充盛，經孕產乳化生有源。傅氏制方，擅于陰中生陽，精中生血，水中生木，以陰制陽，陰陽平居，水火既濟 ，則病可愈［1］。《靈樞·五音五味》云：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”綜上，女子生理特點乃以血為本，女子真陰本無有余，惟皆不足，腎陰既虧，諸癥迭出；又腎藏精，腎精化氣生血，為女性生長發育及臟腑功能提供物質基礎及動力，故婦科疾病當從真陰論治。

2 從真陰論治婦科疾病臨床思路

2.1 崩漏

腎主藏精，主生殖，精能生血，血能化精，精血同源而互相滋生，成為月經的物質基礎；精又能化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭、月經的正常來潮與否，正如《傅青主女科》中言“經本于腎”“經水出諸腎”。《素問·陰陽別論》中指出“陰虛陽搏謂之崩”。李東垣解釋說：“婦人血崩是腎水陰虛，不能鎮守胞絡相火，故血走而崩也。”所謂陰虛陽搏，應理解為腎陰虛損，陰不維陽，致心肝火盛，陰陽失衡，其本在于陰虛，其標在于陽亢。

由此可見，本病發病之本乃腎陰虧虛，發病之標乃虛火妄動，日久化瘀。故治療當結合病程，辨標本緩急，對于崩漏患者在出血期當以止血為主，非出血期應重視調補腎陰，同時結合婦女不同時期生理的特點，施治用藥有一定的規律，使患者建立正常的月經周期，崩漏得到徹底的治愈。

2.2 絕經前后諸證

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也！”

女子七七之年，腎失藏精，腎陰虧虛，腎氣轉化不足，天癸漸竭，此時期女性機體陰陽失衡，臟腑失調，便會出現諸多癥狀而發為絕經前后諸證。究其根本乃腎陰虧虛，腎的陰陽平衡失調，從而導致心、肝、脾等多臟的病理改變及痰瘀等病理產物的生成，遂發為絕經前后諸證，治以滋補腎陰為關鍵。

2.3 人流術后宮腔粘連

中醫古籍中沒有“宮腔粘連”的記載，根據其所致疾病當屬中醫學“月經過少”“閉經”“不孕癥”等范疇。《婦科玉尺·胎前·小產》有云：“是知正產者，正如果中粟熟，其殼自開，兩無所損。半產者，則猶采石斤新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實。”可見，人工流產如未熟之粟而強取之，必然會不可避免地造成胞宮虛損。胞宮與腎有間接屬絡關系，胞宮受損必然會耗傷腎精，損傷腎氣，同時反復刮宮，胞宮為金刃所傷，可致瘀血內阻，經脈不暢，沖任不通，舊血不去，新血不生，加重血海空虛，從而發為月經量少，甚或閉經、不孕癥等。

由此可見，腎精虧虛乃本病發病之本，瘀阻胞宮乃本病發病之標，治療當以滋補腎陰為主，活血化瘀為輔。

2.4 萎縮性陰道炎

中醫學將本病歸屬于“陰癢”“帶下病”范疇。《景岳全書》言：“蓋白帶出于胞中，精之余也。”白帶為腎精所化，布露于陰竅，充養和潤澤陰道與陰戶，是人體陰液充盛的反應。唐容川曰：“帶脈出于腎中，得先天之精灌注。”［2］可見，帶下與腎關系密切。中醫泰斗夏桂成教授認為萎縮性陰道炎主要在于臟腑虛弱和整體失調，而其中的肝腎陰虛是本病的主要病機［3］。

本病患者多見于自然絕經后婦女，也可見于產后閉經或藥物假絕經治療的婦女。此類女性腎陰衰，天癸竭，肝腎陰虛，沖任虛損，致濕熱之邪入侵引發本病。究其病因病機乃以腎陰虛為本，濕熱之邪為標，總屬本虛標實證，治當滋腎為主，佐以清熱利濕。

3 驗案舉隅

3.1 崩漏

患者劉某，女，40歲，已婚，2015年8月12日因“月經紊亂1年，陰道不規則流血半月余”就診。該患者平素月經規律，近1年來月經紊亂，2014年11月曾因“陰道不規則出血伴量多”于當地醫院行診刮術，術后病理示：子宮內膜單純性增生。末次月經：2015年5月27日，持續12 d凈，7月27日陰道開始少量出血，3 d前出血量增多，夾大血塊，色暗紅，伴下腹部隱痛、腰酸乏力、手足心熱，納食可，大便日行1次，偏干，小便調，夜寐尚安。苔白，舌質紫黯，脈沉細。查：血HCG（-）；婦科B超：子宮內膜最大直徑1.2 cm，未見占位灶。中醫診斷：崩漏（腎虛血瘀型）；西醫診斷：功能障礙性子宮出血。治則：補腎固沖、化瘀止血。處方：蒲黃10 g，五靈脂10 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，生山梔10 g，丹皮10 g，益母草15 g，荊芥炭6 g，寄生10 g，續斷15 g，炙甘草5 g。共3劑，水煎服，日1劑。二診（2015年8月15日）：服上藥后，出血量明顯減少，小腹疼痛減輕，苔白，舌暗紅，脈沉細。守原方3劑。三診（2015年8月19日）：陰道出血干凈，無腹痛，腰酸隱隱，苔薄少，舌暗紅，脈弦滑。治療以滋腎養陰為主，藥用：女貞子10 g，墨旱蓮10 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，制龜甲10 g，山藥15 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，炙黃芪15 g，杜仲10 g，炒白術10 g，陳皮6 g，益母草15 g。共14劑，水煎服，日1劑。四診（2015年9月15日）：訴9月5日經水來潮，量較前減少，色鮮紅，夾血塊，腹痛隱隱，持續9 d干凈，余皆可，苔薄，舌紅，脈弦滑。后以滋補腎陰為主，結合月經周期特點進行藥物增減治療3個月經周期，后月經周期轉為7～8 d/25～35 d，量中色紅夾小血塊，伴經行下腹部隱隱作痛。停藥后電話隨訪半年未再復發。

按語：患者病程較長，初診時出血量多，結合舌苔脈象及B超結果，辨證屬腎虛血瘀，治以補腎固沖、化瘀止血；血止后以復舊為主，旨在滋腎養陰，同時根據月經周期中的陰陽轉化規律酌情進行藥物加減。如經后期，重在滋陰，在滋陰藥中又須用血肉有情之品，以培育陰中之“精”，常用藥物如熟地、山萸肉、山藥、制龜甲、枸杞子；至排卵前期又須加入溫補腎陽藥和理氣活血之品，以促進卵泡破裂和順利排卵，常用藥物如當歸、丹參、赤芍、紅花、川芎等；至經前期漸增溫陽藥，促其陽長，以利經水轉化，常用藥物如仙茅、仙靈脾、牛膝、鹿角片、菟絲子等。

3.2 絕經前后諸證

患者孫某，女，48歲，2016年4月12日因“月經周期紊亂2年，停經伴潮熱汗出半年”就診。患者既往月經周期規則，近2年月經周期紊亂，先后不定，伴經期延長，末次月經：2015年11月13日。半年前出現潮熱汗出，伴心煩易怒、頭暈、腰酸健忘、陰道澀痛，無帶下，食納欠佳，二便尚可，夜難入寐，癥狀呈進行性加重。苔薄白，舌淡紅，脈細弦。性激素檢查：E2＜5 pg/mL，LH 40.89 mIU/mL，FSH 56.76 mIU/mL。中醫診斷：絕經前后諸證（腎陰虛）；西醫診斷：圍絕經期綜合征。治則：滋腎養陰、清肝寧心。處方：自擬益坤飲方加減，具體藥物組成如下：熟地黃15 g，制鱉甲10 g，山萸肉10 g，鉤藤15 g，枸杞子3 g，蓮子心5 g，山藥15 g，淫羊藿10 g，茯神10 g，制遠志10 g，合歡皮10 g，浮小麥30 g，炒白芍10 g，郁金6 g，生牡蠣15 g。共14劑，水煎服，日1劑。二診（2016年4月27日）：藥后潮熱汗出明顯緩解，夜寐安和，情緒安寧，唯腹脹便溏，苔薄白，舌淡紅，脈細滑。故少佐健脾之品，藥物組成如下：熟地黃15 g，山萸肉10 g，鉤藤15 g，山藥15 g，合歡皮10 g，浮小麥30 g，太子參15 g，懷牛膝10 g，木香6 g，茯苓10 g，陽春砂5 g，炒白術10 g。上方口服后諸癥漸緩解，鞏固治療3個月，諸癥消失。

按語：本病患者年近七七之年，腎陰不足，腎水不能上濟于心火，水火失濟，心腎不交，心火獨亢，故見潮熱汗出；肝腎同源，腎水不足，肝失所養，肝陽上亢，則見頭暈；肝主疏泄，疏泄失常，則心煩易怒；腎虛陽衰，火不暖土而致食納欠佳；腎陰虛不能潤澤陰戶致陰道澀痛感。故而辨證為腎陰虧虛為主，兼以心肝火旺，以滋腎養陰、清肝寧心、調和陰陽為組方原則，自擬益坤飲方加減治療，該方在熟地黃、山萸肉、制鱉甲、枸杞子等滋補肝腎之陰的同時，加入淫羊藿補腎助陽，以取陽中求陰之義，則陰得陽升而泉源不竭。臨床應用時根據患者具體情況進行加減，分清標本緩急，注意兼雜癥，若患者心肝氣火旺盛等癥狀較著時，當輔以清泄心肝之火；若患者脾胃功能較弱，舌苔厚膩者，先以健脾祛濕等藥物醒脾助運，待脾氣健運后再予以滋腎補陰等藥物治療。

3.3 人流術后宮腔粘連

患者張某，女，33歲，于2016年4月18日因“人流術后月經量少2年”就診。患者平素月經周期規則，2014年1月因“早孕”行人流術，術后月經量較前明顯減少，色暗紅，夾小血塊，無經行腹痛，1月前外院宮腔鏡檢查：宮腔中度粘連，予行宮腔粘連分解術。生育史0-0-5-0。就診時：月經周期第3天，陰道極少量出血，色暗，無腰酸，下腹部隱隱作墜，無肛門墜脹，食納可，二便調，夜寐欠安，苔薄少，舌紅，脈弦滑。中醫診斷：月經過少（腎虛血瘀）；西醫診斷：流產術后宮腔粘連。治則：益腎調經、活血通絡。處方：自擬補腎化瘀方加減，具體藥物組成如下：鱉甲15 g，紫河車3 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，山藥10 g，菟絲子10 g，紫丹參10 g，赤芍10 g，茯苓15 g，茯神10 g，遠志10 g，紅花10 g，川牛膝15 g，續斷10 g，川楝子10 g。水煎服，日1劑。二診（2016年5月13日）：患者經行第2天，量較前略有增多，色鮮紅，夾小血塊，大便日行1次，質中，夜寐尚安，苔薄白，舌淡紅，脈細滑。連續治療3月，月經量明顯增多，約同于以往月經量。停藥后癥狀未再現。

按語：本病患者反復流產數次胞宮受損，耗傷腎精，致月經量減少，辨證屬腎精虧虛，兼夾血瘀，自擬補腎化瘀方加減治療，方中川牛膝補益肝腎、活血祛瘀，紫丹參活血調經、祛瘀止痛，兩者共為君藥；炙鱉甲、紫河車均為血肉有情之品，前者滋補腎陰、軟堅散結，后者補腎益精、養血益氣，共為臣藥；菟絲子平補腎陰腎陽，加強肝腎之功；赤芍、紅花加強活血化瘀，通絡調經之力，諸藥合用，陰陽并調，通補兼施，使精血充沛，氣血順暢，瘀血消散，經水得下。

3.4 萎縮性陰道炎

患者王某，女，56歲，已婚，2016年10月8日因“絕經2年，外陰瘙癢1年”就診。就診時：外陰瘙癢不適，排尿時尿道口灼痛感，無陰道出血，帶下量少，色黃，無腰酸腹痛，無肛門墜脹，無發熱，食納可，晨起口干口苦，大便偏干，日行1次，小便調暢，夜寐尚安，苔薄黃，舌尖紅，脈細滑。婦科檢查：陰道暢，點狀充血，宮頸萎縮，充血。白帶檢查（-）。中醫診斷：陰癢（肝腎陰虛）；西醫診斷：萎縮性陰道炎。治則：滋補肝腎、息風止癢。處方：杞菊地黃湯加減口服，具體藥物組成如下：枸杞子10 g，澤瀉10 g，黃柏6 g，生地黃10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，女貞子10 g，菊花10 g，荊芥6 g。結合中藥湯劑三黃湯加減外洗熏蒸，具體藥物組成如下：生大黃15 g，生黃柏10 g，生黃精15 g，苦參15 g，土茯苓15 g，肉蓯蓉10 g，雞血藤10 g，仙靈脾10 g。內外結合治療7 d后患者二診，訴外陰瘙癢癥狀明顯緩解，尿道口灼熱感緩解，大便日行1次，略干，口干口苦較前減輕。原口服方去荊芥、赤芍，加枳殼10 g、麥冬10 g、炒白芍10 g；原外洗方繼用，鞏固用方7 d后訴癥狀緩解。1月后復診無特殊不適。

按語：本病患者年過半百，絕經2年，腎陰虧虛，水不涵木，致肝腎陰虛，虛風內動，肌膚失養，發為外陰皮膚瘙癢；腸道陰津不足，發為大便干結難解；另濕熱之邪易乘虛入侵，下注帶脈，帶脈失約，發為帶下色黃。治當滋補肝腎、息風止癢。故采用口服方杞菊地黃湯加減以滋補肝腎，結合外洗方三黃洗劑加減外陰熏蒸以清利濕熱、燥濕止癢，內外結合，標本兼顧，效果顯著。