《萬病回春》痹證治療用藥規(guī)律探析

★ 李人亮 張平 易瑩 胡子毅（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

龔?fù)①t（1522—1619年），字子才，號云林，江西金溪人，是江西省歷史上十大名醫(yī)之一。《萬病回春》是其代表著作之一，內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒諸科，重點(diǎn)分述臨床各科186種病證的病因及證治方法，辨證詳明，論述精辟，治法切用，對后世醫(yī)家影響較大，是一部臨床價(jià)值較高的醫(yī)學(xué)參考書籍［1-2］。龔?fù)①t在《萬病回春》中未將痹證作為病名列作提綱，而是沿襲李東垣和朱丹溪的思想另立“痛風(fēng)”一名。李東垣在《蘭室秘藏》中提出“痛風(fēng)”的主要病因是血虛，而朱丹溪則認(rèn)為有血虛、血熱、風(fēng)、痰、濕、瘀之異。龔?fù)①t在《萬病回春·痛風(fēng)》中提及痹證的成因有“血?dú)狻薄帮L(fēng)濕”“痰火”“勞力，寒水相搏”“酒色醉臥，當(dāng)風(fēng)取涼”“臥卑濕之地”“雨汗?jié)褚抡趔w”。他對于痹證方面的論述在吸取前賢精華的基礎(chǔ)上參以己見，其治療自成一派，獨(dú)具一格。因此，本課題組通過手工檢索《萬病回春》中有關(guān)痹證論述，提取出治療痹證的方藥，建立數(shù)據(jù)庫。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺（V3.0），采用關(guān)聯(lián)規(guī)則等數(shù)據(jù)挖掘方法，總結(jié)歸納其治療痹證的用藥規(guī)律和診治特色，從而挖掘其治療痹證的學(xué)術(shù)思想，希望為臨床治療痹證提供新的思路和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

以“痹證”“痹病”“痛風(fēng)”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”“疼痛”“屈伸不利”“活動障礙”等為檢索詞，由雙人分別對《萬病回春》［3］全書進(jìn)行手工檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）具備明確功能主治及完整藥物組成的痹證內(nèi)服方劑。（2）癥狀應(yīng)當(dāng)符合痹證的臨床表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、僵硬、變形［4］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）外用的方劑或其他劑型；（2）方藥組成信息殘缺。

1.4 中藥名稱規(guī)范化

按照《中華人民共和國藥典》［5］（2015年版）對《萬病回春》中所涉及到的中藥名及性味歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化整理；藥物的功效歸類以《中藥學(xué)》［6］為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)注。

1.5 數(shù)據(jù)分析

將《萬病回春》中的痹證處方名稱及組成錄入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺V3.0系統(tǒng)中。通過統(tǒng)計(jì)分析和方劑分析模塊對數(shù)據(jù)分別進(jìn)行四氣統(tǒng)計(jì)、五味統(tǒng)計(jì)、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)、功效統(tǒng)計(jì)、藥物頻次和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次

本課題組通過對《萬病回春》中治療痹證的內(nèi)服處方進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)相關(guān)方劑49首，涉及108味中藥。其中藥物頻次≥10的藥物有18味，排在前5位的分別是蒼術(shù)、甘草、當(dāng)歸、川芎、茯苓。見表1。

表1 處方中頻次≥10的藥物

2.2 藥物四氣五味統(tǒng)計(jì)

本研究通過對納入的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行四氣統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，溫性藥物使用頻次最多（309次），其次為平性藥物（119次）和寒性藥物（93次），熱性藥物和涼性藥物使用頻次最少（分別為17次和8次）。從五味統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，以辛、苦、甘居多，頻次分別為289、287、242次，明顯高于酸（70次）、咸（10次）兩種。見圖1。

圖1 藥物四氣五味雷達(dá)圖

2.3 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

從歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)圖（見圖2）可以看出：龔?fù)①t在治療痹證時(shí)的藥物以歸脾、肝、肺、腎、心五經(jīng)為主，以入脾經(jīng)為最多（315次），其次為肝經(jīng)（232次），其余歸經(jīng)按頻次從高到低排序依次為肺經(jīng)（222次）、腎經(jīng)（205次）、心經(jīng)（177次）、胃經(jīng)（157次）、膀胱經(jīng)（105次）、大腸經(jīng)（54次）、膽經(jīng)（53次）、三焦經(jīng)（16次）、小腸經(jīng)（12次）。

圖2 歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)圖

2.4 藥物功效統(tǒng)計(jì)

對處方藥物功效統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛類藥物使用頻次最高（144次），其余依次為解表藥（97次）、活血化瘀藥（64次）、理氣藥（56次）、清熱藥（46次）、祛風(fēng)濕藥（42次）、利水滲濕藥（39次）、化痰止咳平喘藥（28次）、溫里藥（19次）、化濕藥（8次）、收澀藥（5次）、驅(qū)蟲藥（3次）、平肝息風(fēng)藥（3次）、止血藥（1次）和開竅藥（1次）。見圖3。

圖3 藥物功效統(tǒng)計(jì)圖

2.5 中藥關(guān)聯(lián)分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則，主要統(tǒng)計(jì)方劑數(shù)據(jù)中涉及的藥物組合（包括藥對、3味藥物、4味藥物、甚則更多藥物等同時(shí)配伍出現(xiàn)）累計(jì)出現(xiàn)的頻次，平臺中顯示分析的處方數(shù)量、涉及的具體藥物數(shù)量，主要參數(shù)為“支持度個(gè)數(shù)”“置信度”。本課題組將平臺中的支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為15，置信度設(shè)置為0.9，得到高頻藥物組合20組（見表2），其中置信度≥0.9的藥物組合有6組（見表3），包含蒼術(shù)、川芎、當(dāng)歸、羌活、茯苓、陳皮、半夏、生姜、甘草9味藥。將上述結(jié)果進(jìn)行可視化分析，其核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)見圖4。

圖4 核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

表2 49首處方中高頻藥物組合（頻次≥15）

表3 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果（置信度≥0.9）

本研究對49首痹證處方的主治癥狀進(jìn)行提取，從圖5上可以看出龔?fù)①t治療四肢關(guān)節(jié)痹證的核心藥物為：當(dāng)歸、羌活、防風(fēng)、牛膝、白芍、蒼術(shù)、川芎、甘草、生姜、陳皮、茯苓、白芷、半夏；治療腰部痹證的核心藥物為：乳香、木香、茴香、補(bǔ)骨脂、杜仲、熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、甘草、牛膝、川芎、陳皮。

圖5 龔?fù)①t痹證用藥特色

3 討論

痹證是由于素體虧虛，風(fēng)寒濕熱之邪閉阻肢體經(jīng)脈，致使氣血運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)以肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)等部位的疼痛、酸楚、麻木、重著，或關(guān)節(jié)僵硬、腫大、變形、屈伸不利為主要表現(xiàn)的一種疾病。本研究通過收集龔?fù)①t《萬病回春》中治療痹證的內(nèi)服處方，結(jié)合上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)龔氏治療痹證主要從以下幾方面考慮。

3.1 辨病因，痹證病因以痰濁、正虛為要

龔氏認(rèn)為痹證之因，非獨(dú)風(fēng)寒濕邪，痰濁和正虛是導(dǎo)致痹證發(fā)生的重要因素。《萬病回春》中關(guān)于痰濁致痹的論述有許多，諸如：“凡骨節(jié)疼痛，如寒熱發(fā)腫塊者，是濕痰流注經(jīng)絡(luò)”“背痛者，痰氣之所聚”“雙手疼痛、麻痹者是風(fēng)痰”“肥人多是濕痰，瘦人多是痰火”等。痰濁之來源有二：一則為原患風(fēng)寒濕痹以濕邪為主者，經(jīng)久不愈，濕凝成痰；二則為脾虛生痰，平素脾胃濕邪內(nèi)蘊(yùn)，日久聚而化痰。另外，素體肥胖之人體內(nèi)多生濕痰，素體消瘦之人體內(nèi)多生痰火。

另外龔氏也認(rèn)為“虛”是致病的根本原因。《壽世保元·痛風(fēng)》曰：“夫痛風(fēng)者，皆因氣體虛弱，調(diào)理失宜，受風(fēng)寒暑濕之毒，而四肢之內(nèi)，肉色不變。”龔氏認(rèn)為痹證的發(fā)生與人體氣血虛弱有關(guān)。同時(shí)根據(jù)藥物功效統(tǒng)計(jì)結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，龔氏在治療痹證時(shí)補(bǔ)虛藥使用的頻次最多，這也間接反映了“正虛”在痹證發(fā)病的重要地位。

3.2 辨病位，腰痹多屬腎虛，肢痹多為痰濕

《萬病回春·腰痛》云：“大抵腰痛新久總屬腎虛。新痛宜疏外邪、清濕熱；久則補(bǔ)腎，兼補(bǔ)氣血。”這句話既反映了龔氏對腰痹的認(rèn)識，也揭示了其治療腰痹的基本治法。結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，治療腰部痹證的核心藥物為：乳香、木香、茴香、補(bǔ)骨脂、杜仲、熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、甘草、牛膝、川芎、陳皮。其中補(bǔ)骨脂、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，熟地、當(dāng)歸、茯苓、甘草補(bǔ)氣養(yǎng)血，乳香、木香、茴香、川芎、陳皮行氣活血止痛。《萬病回春·臂痛》云：“手臂痛，是上焦?jié)裉禉M行經(jīng)絡(luò)中作痛也。”龔氏認(rèn)為肢體痹證多與痰濕流注經(jīng)絡(luò)有關(guān)。結(jié)合數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果發(fā)現(xiàn)其治療四肢痹證的核心藥物為：當(dāng)歸、羌活、防風(fēng)、牛膝、白芍、蒼術(shù)、川芎、甘草、生姜、陳皮、茯苓、白芷、半夏，其中陳皮、半夏、茯苓、生姜、甘草即為二陳湯的組成，配以羌活、防風(fēng)、白芷、蒼術(shù)祛風(fēng)散寒除濕，當(dāng)歸、牛膝、白芍、川芎行氣活血止痛。

3.3 寒溫并用，重調(diào)氣血

四氣五味方面，通過分析發(fā)現(xiàn)龔氏辨治痹證喜用溫藥、平藥、寒藥，辛味藥、苦味藥、甘味藥；歸經(jīng)方面，龔氏治痹注重肝、脾，其次為肺、腎、心。可見龔氏治痹用藥多氣血同治、補(bǔ)瀉同施、寒溫并用。《素問·至真要大論》曰:“奇之不去則偶之，是謂重方，偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼反從其病也。”龔氏在熟諳藥性的基礎(chǔ)上，采取寒熱并用之法是其配伍用藥的主要特色，如參五秦艽湯中用辛溫之蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活散寒除濕，配伍苦寒之黃連、黃柏、黃芩清熱燥濕，方中寒熱并用，即是針對寒熱錯(cuò)雜之證。對于痹證日久，邪傷正氣，陰虛血燥者，龔?fù)①t在運(yùn)用祛風(fēng)除濕藥的同時(shí)，常配伍當(dāng)歸、熟地黃滋陰養(yǎng)血，體現(xiàn)其祛邪不忘固護(hù)正氣的思想。