經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)在良性前列腺增生合并高血壓患者中的應(yīng)用

郭小亮 周 婷 王自建

（長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004）

良性前列腺增生（BPH）多發(fā)于老年男性人群，典型癥狀表現(xiàn)為排尿障礙、尿頻尿急，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但因術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，臨床上在嘗試使用其他術(shù)式治療BPH。近年來，隨著經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（Ho-LEP）在泌尿外科疾病治療中的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其安全性與適用性更加良好，可用于＞80歲高齡患者的治療。高血壓作為一項獨立危險因素，參與了BPH的發(fā)生與發(fā)展，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患者的BPH發(fā)病率高于健康人[3]，但國內(nèi)外當(dāng)前針對Ho-LEP治療良性前列腺增生合并高血壓的相關(guān)報道較少。基于此，本研究主要就經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)在良性前列腺增生合并高血壓患者中的應(yīng)用效果展開探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院于2019年9月至2021年9月收治的104例良性前列腺增生合并高血壓患者。納人標(biāo)準(zhǔn):滿足《良性前列腺增生臨床診治指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中國高血壓防治指南》[5]判定條件；經(jīng)影像學(xué)與生化指標(biāo)檢驗，確定為良性前列腺增生合并高血壓；一般資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；心肝腎功能不全；合并前列腺癌等器質(zhì)性病變；患有精神系統(tǒng)疾病，溝通障礙；不配合隨訪者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各52例，此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，（倫理批號20181479），患者及家屬均知曉研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

施以對照組TURP治療。麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)尿道將電切鏡置入到膀胱處，觀察兩側(cè)輸尿管開口情況，測量膀胱頸至精阜間距，發(fā)現(xiàn)中葉、雙側(cè)葉增生時，采用電切鏡靠近精阜近端前緣，實施中葉切除術(shù)，并切除雙側(cè)葉，對精阜周邊組織進行修整，檢查創(chuàng)面有無出血，將切除腺體組織送檢，使用0.9%氯化鈉溶液對創(chuàng)面持續(xù)沖洗，最后放置導(dǎo)尿管。

施以觀察組HoLEP治療。麻醉方式同對照組，擴張尿道至27-30F，置入前列腺切除鏡鞘（27F），插入激光光纖（550U），鈥激光功率設(shè)置為80W。觀察前列腺組織的形態(tài)，選擇雙側(cè)葉與中葉交界5點、7點處，從膀胱頸至精阜處進行切溝，直到外包膜，并沿著兩條切溝橫向剜除前列腺中葉組織，水平切斷膀胱頸，將中葉整體推入膀胱中。沿著12點切溝方向，從膀胱頸到精阜處，直至外包膜，利用光纖橫向剜除前列腺雙側(cè)葉，推入膀胱內(nèi)，檢查手術(shù)創(chuàng)面是否需實施止血操作，徹底切除殘留在前列腺創(chuàng)面包膜上的腺體組織，留置導(dǎo)尿管（20F），膀胱無需持續(xù)沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。記錄與比較兩組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時間、手術(shù)時間、術(shù)后膀胱沖洗時間、住院時間。

（2）殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IP-SS）[6]與腫瘤病人生活質(zhì)量評分（QOL）[7]。通過尿動力學(xué)檢測兩組PVR、Qmax；IP-SS由7個問題組成，采用0-5分評分法，評分范圍0-35分：輕度癥狀0-7分，中度癥狀8-19分，重度癥狀20-35分；QOL采用0-6分評分法，總評分越高，生活質(zhì)量越差。

（3）術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。術(shù)后3個月，通過電話隨訪，記錄兩組發(fā)生低鈉血癥、尿失禁、暫時性排尿障礙、陽痿的情況。

（4）血壓水平。使用電子血壓計測量兩組術(shù)前、術(shù)后上臂肱動脈的收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）水平變化，術(shù)中采用動脈導(dǎo)管血壓監(jiān)測方式測量兩組的血壓變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件處理此次研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)（n）52 52平均年齡（歲）76.03±9.71 75.89±9.65 0.074 0.941 BPH平均病程（d）27.74±4.83 28.11±4.75 0.394 0.695高血壓平均病程（年）8.32±2.10 8.79±2.14 1.130 0.261

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)（n）52 52術(shù)中出血量（mL）314.25±31.26 155.64±25.37 28.410 0.000手術(shù)時間（min）45.12±18.01 55.52±15.83 3.128 0.002 3.62±1.80 2.64±1.31 3.174 0.002 3.45±0.72 2.21±0.53 10.002 0.000住院時間（d）8.64±2.01 5.56±1.25 9.383 0.000術(shù)后膀胱沖洗時間（d）導(dǎo)尿管留置時間（d）

2.3 兩組PVR、Qmax、IP-SS、QOL比較

治療前，兩組PVR、Qmax、IP-SS、QOL對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組IP-SS、QOL、Qmax高于對照組，PVR低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組PVR、Qmax、IP-SS、QOL比較（±s）

表3 兩組PVR、Qmax、IP-SS、QOL比較（±s）

術(shù)前191.75±21.46 196.81±33.65 0.914 0.363術(shù)后3個月26.83±6.24 24.62±5.48 1.919 0.058術(shù)前6.71±2.83 6.12±2.94 1.043 0.300術(shù)后3個月23.75±7.14 24.69±8.73 0.601 0.549術(shù)前25.12±6.46 26.45±5.58 1.124 0.264術(shù)后3個月4.63±2.15 5.21±2.14 1.379 0.171術(shù)前4.62±1.04 4.75±1.21 0.588 0.588術(shù)后3個月0.97±0.41 1.09±0.51 1.693 0.093 PVR（mL） Qmax（mL/s） IP-SS（分） QOL（分）組別對照組觀察組t值P值例數(shù)（n）52 52

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓水平比較

對比兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后SBP、DBP水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓水平比較（±s，mmHg）

表5 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓水平比較（±s，mmHg）

SBP 135.29±9.38 136.52±9.41 0.668 0.506 DBP 85.37±12.94 85.64±13.20 0.105 0.916 SBP 134.79±8.89 134.15±8.71 0.371 0.712 DBP 84.03±14.13 83.94±14.22 0.032 0.974 SBP 131.25±7.36 130.31±7.22 0.657 0.512 DBP 81.63±13.25 82.45±15.32 0.292 0.771術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后組別對照組觀察組t值P值例數(shù)（n）52 52

3 討 論

TURP作為外科手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，雖適應(yīng)證較廣，但尚存在多種不足，例如術(shù)中操作出血量多、灌注液量吸收大，術(shù)后極易出現(xiàn)陽痿、電切綜合征等并發(fā)癥[8]。同時，針對并發(fā)貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥及出血難控制患者，并不適用此種手術(shù)方式進行治療。在上世紀(jì)90年代，鈥激光因切割精確、易被人體吸收、凝固止血效果良好等優(yōu)勢，在BPH的治療中得到有效應(yīng)用。近年來，隨著大功率鈥激光的開發(fā)，組織粉碎器的普及，HoLEP在泌尿外科得到大力推廣與應(yīng)用，可有效彌補TURP不足，尤其是適用于凝血功能障礙及心肺功能不全的患者[9]。

本研究中，為深入探究經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)的臨床應(yīng)用價值，各選取52例良性前列腺增生合并高血壓患者展開隨機分組對照研究，結(jié)果顯示：選擇HoLEP治療的患者，術(shù)中出血量明顯低于采用TURP治療的對照組，雖手術(shù)時間較長，但術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間均明顯較短，有利于減少對患者機體造成的刺激，促進患者術(shù)后康復(fù)。一方面，鈥激光功率為60-80W，波長為2140nm，易被水高度吸收，切割操作精確，進入人體組織后，在淺層即被吸收，其余熱損傷深度可達0.5-1.0mm，具有良好的凝固止血作用，可明顯減少醫(yī)師切開血管、切穿包膜等操作中的出血量，說明HoLEP術(shù)的安全性較高；另一方面，因HoLEP中需花費15-30min粉碎切除組織，因此手術(shù)時間要長于TURP，但不會增加手術(shù)風(fēng)險。同時，因鈥激光具備精確的切割功能，汽化深度只有0.4mm，其余熱損傷可在組織淺層0.5-1.0mm處形成凝固層，既可有效止血，減少焦痂厚度，縮短焦痂術(shù)后的脫落時間，也能夠顯著減輕組織的炎癥反應(yīng)，縮短患者術(shù)后膀胱沖洗時間、留置尿管時間與住院時間，并節(jié)約大量醫(yī)療資源。另外，此項研究表明，兩組患者術(shù)后3個月的主觀指標(biāo)IP-SS、QOL與客觀指標(biāo)Qmax、PVR較術(shù)前均明顯改善，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果提示HoLEP與TURP在治療良性前列腺增生合并高血壓中的療效相近。此外，本次研究數(shù)據(jù)還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，說明HoLEP的安全性更好。究其原因如下：第一，TURS術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)是因術(shù)中低滲的灌注液經(jīng)切開靜脈血管，通過吸收入血，或經(jīng)過切穿前列腺包膜進入腹膜，在短時間內(nèi)參與到血液循環(huán)當(dāng)中，導(dǎo)致血容量過多，引發(fā)稀釋性低血鈉，甚至并發(fā)肺水腫、腦水腫或左心衰竭，威脅到患者的生命安全。而HoLEP因具備精確的切割功能與良好的止血功能，可有效降低靜脈被切開的概率，顯著減少術(shù)中灌注液的吸收，縮短膀胱沖洗時間，大大降低患者術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥的風(fēng)險。經(jīng)HoLEP治療后，患者之所以出現(xiàn)尿失禁，極有可能是因激光光能一過性對前列腺包膜收縮產(chǎn)生影響而導(dǎo)致的。

在以往研究中，并未對HoLEP治療良性前列腺增生合并高血壓患者的安全性進行深入探討，而本研究通過深入研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP的安全性較高，可明顯減少患者術(shù)后低鈉血癥、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生，能夠為臨床診療工作提供可靠借鑒。同時，該項研究還針對兩種手術(shù)方式對患者圍術(shù)期血壓水平變化進行觀察與比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的SBP、DBP水平并無顯著差異，說明經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)不會對患者血壓水平造成影響，安全性較高。但此次研究也存在一定不足，例如研究時間較短，樣本量不足，且沒有針對HoLEP對良性前列腺增生合并高血壓患者炎性因子及血清前列腺相關(guān)標(biāo)志物（PSA）水平的影響進行分析。為此，后續(xù)研究應(yīng)彌補本次研究中的不足，深入探討HoLEP對良性前列腺增生合并高血壓患者炎性因子及血清PSA水平的影響，共同推動我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的進一步發(fā)展與進步。

綜上所述，經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)在良性前列腺增生合并高血壓患者中，可見明顯減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，且不會對患者圍術(shù)期血壓水平產(chǎn)生較大影響，安全性更佳，值得臨床廣泛推廣及運用。