短期結構式心理教育干預對小耳畸形外耳再造術患者疼痛、依從性及心理彈性的影響

趙飛飛 朱星艷 蔡艷麗

中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院整形外科，陜西西安 710032

小耳畸形又名中外耳畸形[1-2]，臨床主要表現為耳廓發育不全，外耳道狹窄或閉鎖，中耳畸形，但內耳結構與功能多正常[3-4]。因小耳畸形病變部位明顯，其形態失常嚴重影響患者心理發育，且心理障礙隨著年齡增加而加劇[5-6]。因此小耳畸形患者應盡早進行外耳再造術，解除悲觀、抑郁或自我封閉等心理問題。但外耳再造術治療周期長，技術難度高，其手術成敗不僅依賴施術者精湛的技術，還與患者依從性、心理彈性及術后疼痛等因素密切相關。因此對小耳畸形外耳再造術患者實施有效護理措施十分重要。短期結構式心理教育干預是建立在心理支持基礎之上，將應對技能訓練、行為訓練及心理教育相結合的綜合式心理干預方式。研究表明，結構式心理干預模式臨床效果顯著優于單一心理干預模式[7]。但鮮有學者將結構式心理干預運用于小耳畸形外耳再造術患者[8]。基于此，本研究探討短期結構式心理教育干預對小兒畸形外耳再造術患者疼痛、依從性及心理彈性的影響，旨在為小耳畸形外耳再造術患者護理提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年6 月中國人民解放軍空軍軍醫大學第一附屬醫院收治的小耳畸形行外耳造術患者120 例作為研究對象。依據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各60 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理會委員批準（批號：BYJJ2021018），患者及其家屬知情同意，且簽訂同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①依據《中國整形外科學》中關于小耳畸形的診斷標準[9]，具有典型小耳畸形形態，且接受外耳再造術。②患側耳后乳突區域皮膚形態完好無損。③小耳畸形屬于Ⅱ～Ⅳ型，MRI 或CT 顯示存在顏面短小，或聽力能力測試，需進行聽力重建。④患者及家屬同意參與本研究。

排除標準：①凝血功能、血常規等實驗室檢查異常。②超聲心動圖檢查顯示，心電圖異常。③患側耳部無正常筋膜覆蓋，或肋骨存在腫瘤或鈣化等病變。④患側存在膿包等局部感染。

1.3 護理方法

對照組實施常規護理，包括負壓管引流管理、肋軟骨供區護理及再造耳保護等。觀察組在常規護理基礎上運用短期結構式心理教育干預。①教育干預。以發放健康宣傳手冊及PPT 授課等方式進行健康教育，內容包含疾病成因及對患者造成的身心傷害，手術治療流程與相關并發癥，術后臨床護理、心理護理及自我護理要點，心理彈性、依從性對手術效果的影響等。需采用通俗的語言進行授課，每次活動授課時間定為15～20 min，課程結束后及時了解患者知曉情況，并對其疑問進行解答。②行為訓練。活動期為患者播放冥想放松訓練視頻，并指導患者取舒適體位，調整呼吸，達到自我放松效果。每次訓練時間為20 min。并通過微信為患者發放冥想視頻，囑咐患者住院期間或出院后每日進行1 次冥想訓練，每次訓練時間為30 min。③應對技能訓練。疼痛應對技能：指導患者采用聽音樂、與人交談及看電視等方式分散疼痛注意力。術后并發癥應對技能：告知患者及家屬術后清醒時取半臥位，睡眠時采用專用耳枕，并取患者側臥位，更換體位時需保護好引流注射器與引流管，且不可擅自觸碰引流器。二期術后胸痛應對技能：術前3 d 指導患者進行腹式呼吸及有效咳嗽訓練。每次訓練時間為15 min，訓練頻率為4 次/d。術前應對技能：術前囑咐患者按要求沐浴、剃發，且需預防感冒，全麻者需禁水4 h、禁食12 h。④心理支持治療。采用小組討論或微信群分享治療康復經驗。鼓勵患者通過寫日記或心愿墻抒發個人情緒，同時鼓勵患者說出內心困惑及治療過程中所遇問題。告知患者家屬多陪伴與鼓勵患者。同時告知患者及家屬再造耳耳廓形狀與生理特性僅能與正常耳大致相似，其軟骨彈性與細微結構還無法與正常耳完全匹配。

1.4 觀察指標與指標判定

觀察指標：各期術后2、24 及36 h 運用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）量表評估并比較兩組患者疼痛程度；干預前后運用心理彈性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估并比較兩組心理狀態；干預后采用自制問卷評估并比較兩組患者依從性。

指標判定：①VAS 采用0～10 cm 的標尺對患者疼痛程度進行評估，標尺0～10 每個刻度均代表一定疼痛等級，0 刻度代表無痛，10 刻度代表疼痛無法忍受。②CD-RISC 共包含樂觀、堅韌、自強3 個維度，共25 題，各題均采取1～5 分5 級評分制，得分越高代表心理彈性越強。③SAS 與SDS 均包含4 個維度，20 個條目，各條目采用1～4 分4 級評分法，得分越高代表患者焦慮或抑郁程度越嚴重。④自制問卷對患者依從性進行評估，依從性總分為10 分，＞9 分為完全依從，6～9 分為部分依從，＜6 分為不依從。Cronbach’s α 系數為0.944。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不同時點比較采用重復測量方差分析，運用LSDt 進行多重比較；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各期術后2、24 及36 h 疼痛程度比較

兩組各期術后2、24 及36 h VAS 評分主體內效應比較與主體間效應比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組內比較，兩組各期術后VAS 評分比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較，觀察組各期術后2、24 及36 h VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組各期術后2、24 及36 h 疼痛程度比較（分，）

表2 兩組各期術后2、24 及36 h 疼痛程度比較（分，）

注 與本組術后2 h 比較，aP ＜0.05；與本組術后24 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05

2.2 兩組干預前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較

干預前，兩組CD-RISC、SAS 及SDS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組CD-RISC高于干預前，SAS 及SDS 評分低于干預前，且觀察組CD-RISC 評分高于對照組，SAS 及SDS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較（分，）

表3 兩組干預前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。CD-RISC：心理彈性量表；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.3 干預后兩組依從性比較

干預后，觀察組依從性優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預后兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

小耳畸形主要由于胚胎期第一腮溝發育障礙及第一、二腮弓發育不良導致[10]。目前，外耳再造術是治療該病的首選方式[11]。但由于小耳畸形為明顯的顏面部缺陷，患者又多為青少年，多數患者在成長中可能受到他人嘲笑與歧視，造成孤僻、內向、等心理問題[12]。故外耳再造術不僅需要醫者高超的技術，更依賴于有效護理措施解除患者心理障礙[13]。

短期結構式心理干預是建立在心理支持基礎之上，將應對技能訓練、行為訓練及心理教育相結合的綜合式心理干預方式。其形式多樣，內容齊全，且有研究表明護理效果顯著高于單一模式心理干預[14-15]。

外耳再造術二期手術包含取出肋軟骨與植入軟骨支架兩步，患者存在胸廓與耳部兩處創傷[16-17]，因此其疼痛感十分劇烈。研究證實，術后疼痛可對心血管系統、呼吸系統、免疫機制及內分泌功能造成影響。其中胸腹部疼痛可引起肌張力增加，降低呼吸系統通氣功能，導致二氧化碳蓄積與缺氧，影響手術效果[18-19]。因此，采取有效措施緩解術后疼痛十分重要。本研究結果顯示，觀察組術后各時間點疼痛程度顯著低于對照組。其原因為，觀察組注重對患者疼痛技能的提升，二期手術前指導患者進行腹式呼吸及咳嗽訓練，該訓練方式可有效緩解術后胸腹部疼痛。同時觀察組指導患者通過交談、聽音樂、看電視等方式分散注意力對緩解術后疼痛也有一定幫助。最后冥想訓練可舒緩情緒，調節身心，因此也可作為一種疼痛緩解方式。

依從性也稱遵醫行為，是指患者自身行為與醫囑相似程度。有研究表明，患者依從性高低主要受其心理因素影響[20-21]。如長期焦慮、緊張造成精神壓力的患者較容易忘記治療與護理方案，依從性較差；對治療效果期望值過高的患者，依從性也較差[22-23]。觀察組在心理支持治療中，鼓勵患者通過多種方式傾訴內心感受，并囑咐家屬給予患者陪伴，從而消除不良情緒對治療依從性影響。同時對于手術效果，觀察組為患者建立合理心理預期，不僅可避免醫患糾紛，還可使患者以平和心態看待治療。

研究表明，心理彈性良好者能更好地適應外界環境變化及身心壓力[24-28]。觀察組在結構式心理干預中，對患者開展教育干預，通過PPT 授課和發放健康知識手冊使患者了解疾病及手術相關知識，并強調心理護理及心理彈性對治療效果的影響作用，使患主動改變內心認知，調節心理狀態，以堅韌、平和的心態面對身心痛苦。同時觀察組還為患者開展冥想訓練，激發患者內心愿望、愛與希望以應對疾病所造成痛苦與傷害。

綜上所述，短期結構式心理教育干預可顯著緩解小耳畸形患者術后疼痛，并提其高心理彈性及依從性。