滑澀脈的切脈方法及臨床意義分析

楊秀婷 張子義 高 彩 張海英 王秋菊

1.河北省清河縣中醫院脾胃病科，河北清河 054800；2.中日友好醫院國際部二病區，北京 100029；3.河北省清河縣醫院內科，河北清河 054800

滑脈、澀脈是臨床常見的兩種脈象。隨著物質生活的日漸富裕，每日攝入熱量的增加，這兩種脈象更加常見。一般而言，滑脈是指脈搏的澎湃、流暢的狀態；澀脈是指脈搏的黏滯不前的現象。這兩種脈象的形態完全相反，一般認為兩者不能同時存在。大量的臨床實踐中發現兩種脈象經常同時存在，而且具有較高的臨床治療指導價值。本文就滑澀脈的切脈方法與臨床意義加以分析。

1 滑脈的形態及臨床意義

1.1 滑脈的形態

滑脈一般指脈搏的滑利、流暢而言。《脈經·類次脈形狀指下秘訣第一》：“往來前卻，流利展轉，替替然與數相似。”具體指出了滑脈的形態是脈搏流暢、綿延不絕。

1.2 滑脈的臨床意義

《黃帝內經》認為滑脈表示人體陰氣實，如《素問·脈要精微論》：“滑者陰氣有余也。”這一認識為《傷寒雜病論》繼承，其明確指出這種陰氣為濕邪，如《傷寒論》：“翕奄沉，名曰滑，何謂也？沉為純陰，翕為正陽，陰陽和合，故令脈滑。關尺自平，陽明脈微沉，食飲自可。少陰脈微滑，滑者緊之浮名也，此為陰實，其人必股內汗出，陰下濕也。”時至晉代，滑脈有了新的涵義，它不僅提示病癥為實證，而且還提示與熱邪、血氣實有關，陰氣是指血氣而言。如《脈經》：“滑為實為下。寸口脈滑陽實，胸中壅滿。吐逆；關脈滑，胃中有熱，滑為熱，實以氣滿，故不欲食，食即吐逆；尺脈滑，血氣實，婦人經脈不利。男子尿血。”臨床實踐中切及滑脈時，多見各種炎癥反應[1]。明代李時珍對滑脈進行了歸納，認為滑脈與痰濁、積食、妊娠狀態有關，這種認識一直持續至今。如《瀕湖脈學》：“滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災。上為吐逆下蓄血，女脈調時定有胎。”

總之，病理狀態下，滑脈多提示體內存在痰、食、熱等實邪，而在生理狀態下，處于育齡期的女性患者可能存在妊娠的可能性。

2 澀脈的形態及臨床意義

2.1 澀脈的形態

澀脈一般指脈搏不流暢、艱澀不前的狀態而言。《脈經》：“澀脈細而遲，往來難且散，或一止復來。”《瀕湖脈學》：“細遲短澀往來難，散止依稀應指間……細遲短散時一止曰澀。”可見澀脈是一種具有脈體細、脈勢趨緩、往來艱難等綜合特點的脈象。臨床實踐中澀脈較為常見，而且一旦切到澀脈，舌質或紫暗，或伴有瘀斑、瘀點。同時患者患病已久，并多伴有疼痛癥狀。

2.2 澀脈的臨床意義

《黃帝內經》將澀脈的形態描述為弱、小、微，提示疾病日久未愈，如《素問·平人氣象論》：“脈小弱以澀，謂之久病。”此時多見疼痛癥狀，如《素問·脈要精微論》：“澀則心痛。”東漢時期，張仲景認為澀脈與人體失血有關，如《傷寒論·辨脈法》：“師曰：病人脈微而澀者·····，其人亡血。”晉代王叔和對澀脈的形態描述更加具體，如“澀脈，細而遲，往來難且散，或一止復來。”同時明確指出澀脈形成的機理是血虛，由于機體失去血分的溫煦、濡養，還可能出現肢體發冷的癥狀，如《脈經》：“脈澀為血虛，以中焦有微熱；尺脈澀，足脛逆冷，小便赤。”明代李時珍對澀脈形態的描述基本上與《脈經》相同，如《瀕湖脈學》：“細遲短澀往來難，散止依稀應指間。如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱。”其認為澀脈不僅與血虛、失血、妊娠發應有關外，還認為與亡陽、血痹有關，在臨床癥狀方面，除了有疼痛、失血、肢體發冷外，還與大汗亡陽、脅脹、便秘、尿頻等有關，如《瀕湖脈學》：“澀緣少血或傷精，反胃亡陽汗雨淋，寒濕入榮為血痹，女人非孕即無經。寸澀心虛痛對胸，胃虛脅脹察關中，尺為精血俱傷候，腸結溲淋或下紅。”

明代以后，中醫對澀脈的理解與運用基本上沒有超出《頻湖脈學》的范圍。有學者將澀脈當做房顫脈，這可能是受《脈經》“往來難且散，或一止復來”的影響[2]。臨床上很多澀脈的患者未伴隨房顫，而是多與血液循環狀態不佳有關，因此可認為房顫只是澀脈的癥狀之一。

3 滑澀脈的形態及臨床意義

3.1 滑澀脈相兼的理論基礎

滑脈和澀脈的形態如上所述。關于滑脈與澀脈同時存在的問題，多數認為兩者不能相兼[3]，但實際臨床實踐中兩者并存的情況又經常見到。從中醫基礎理論分析，兩者具有同時并存的理論基礎。首先滑脈的形成機理是“滑者陰氣有余也”（《素問·脈要精微論》），按照《黃帝內經》中“陽化氣、陰成形”的理論分析，這種陰氣有余應該是痰飲、淤血等邪氣，正如《脈經》：“滑脈主痰或傷于食，下為蓄血，上為吐逆。”因此可以認為滑脈是元陽不足，脾腎陽衰，水液代謝障礙，痰濕水飲內停的結果。而澀脈的形成機理是“澀者陽氣有余也”（《素問·脈要精微論》），根據對澀脈形態“脈小弱以澀，謂之久病”（《素問·平人氣象論》）及《傷寒論》“師曰：病人脈微而澀者，此為醫所病也。大發其汗，又數大下之，其人亡血。·····又陰脈遲澀，故知血亡也”的分析，澀脈的形成同樣與大汗亡陽、泄瀉亡津有關。也就是說無論滑脈，還是澀脈都有共同的物質基礎——陽氣不足。只是陽氣不足，腎失溫煦、脾失健運，水谷不化精微，精血虛少則形成澀脈，如果病情進一步發展，出現水濕內停，日久化熱，痰濁內生，或濕邪內蘊，則形成滑脈。

另外，在生理狀態下，滑脈與澀脈具有相同的臨床指導作用。如對妊娠的指導作用，《瀕湖脈學》對滑脈的描述為 “滑脈為陽元氣衰，······女脈調時定有胎。”其對澀脈的描述為“澀緣少血或傷精，······女人非孕即無經。”也就是說滑脈與澀脈均主妊娠。這可能與妊娠早期，孕婦氣血漸盛，打破了孕婦在妊娠之前的體內陰陽平衡，出現了“陰勝則陽病的狀態”，此時孕婦多表現為中陽氣虛的神情疲憊、四肢乏力、惡心頻作、嘔吐清涎不止、四肢不溫等妊娠反應癥狀，如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠。”此時，使用具有溫中補陽作用的小建中湯多可收到良好的治療效果。在妊娠中晚期，孕婦體內氣血進一步亢盛，孕婦體內陰陽氣血達到了新的平衡，此時多見滑脈[4]。這就說明在妊娠的某個階段兩者可能共存。

3.2 滑澀脈的切脈方法

根據我們的長期臨床實踐經驗，滑澀脈的切脈方法是浮取、中取出現滑脈時，繼續在沉取的時候往往能夠發現澀脈。在病理情況下，我們一般在切到滑脈形態后，多可見到舌苔厚膩[5]；而以切到澀脈形態后，多可見到舌質紫暗，或舌質出現紫斑/紫點。同時還以寸、關、尺三部脈一致出現滑或澀為滑澀脈標準。

3.3 滑澀脈的臨床意義

3.3.1 患病日久 臨床實踐中切到滑澀脈時，一般患者患病時間較久，多在數年之上。很少見到從滑脈到出現滑澀脈的時間跨度在半年以內的情況。這可能與滑脈提示的邪氣性質有關，（痰）濕為陰邪，其性黏滯而重濁，不易驅除體外，往往治療周期長，造成疾病日久不愈，容易形成慢性疾病狀態。從其阻滯氣機，到阻止氣血運行形成瘀血內停狀態需要一定的時間。如濕熱之邪阻滯中焦形成的慢性乙型肝炎多在形成肝硬化之前，其黃/白厚膩的舌苔往往存在多年。

3.3.2 疾病的性質發生變化 臨床切到滑脈時，多見舌苔厚膩、肢體酸沉，大便黏滯不爽等癥狀。這種濕邪或濕熱羈留多見于各種炎癥、血脂代謝紊亂性疾病，如冠心病、2 型糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、惡性腫瘤等。在現代研究中，滑脈占急性炎癥病例的40%以上[6-7]。在急性炎癥狀態下，由于心率加快，多數伴有心輸出量增加。滑脈還提示血管壁彈性增加、動脈順應性增加、外周阻力減小[8]。同時在急性炎癥時，出現滑脈的頻率要高于數脈[9]。2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患者也常可切及滑脈，說明滑脈與血脂代謝異常有關[10]。冠心病熱證臨床癥狀以胸痛、胸悶、煩躁、口干、心悸、口苦、大便秘結、氣短為主時，脈象以數脈、滑脈為主[11]。另外，使用ZBOX-Ⅰ型舌脈象數字化分析儀對兒童支氣管哮喘患者的舌苔、脈象分析，發現患兒以滑脈為主的脈象占68%以上，苔質以薄苔、厚苔、膩苔為主，占98%以上[12]，可見滑脈與舌苔厚膩之間具有密切的聯系。在肝炎肝硬化患者中也可見到滑脈，而且多與患者處于陰虛、濕熱狀態有關[13]。在對非小細胞肺癌、腺癌化療前后脈象研究后，發現化療后滑脈顯著減少[14]。

澀脈多出現在慢性病中，往往提示病程日久、血液循環不佳，或血液處于高凝狀態，此時多見部位固定的疼痛，舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，多見于風濕免疫性疾病、高脂血癥、冠心病、惡性腫瘤等。同時還和血管內膜的損傷、局部的炎癥、水腫等有關[15]。在冠心病穩定型心絞痛患者中，澀脈和舌質紫暗、舌下脈絡青紫明顯相關[16]，顯示了澀脈與瘀血的關系。在急性心肌梗死患者中，可出現胸悶憋氣、心悸氣短、舌質暗紫及脈弦細澀等血瘀的表現，而且治療后這些臨床表現得到了顯著的改善[17]。在慢性心力衰竭患者中，除了可以見到氣血的癥狀外，還可見到舌質紫暗、脈澀等瘀血表現[18]。在臨床上以疼痛為主要癥狀者，如脅痛也可以見到澀脈[19]，說明澀脈提示存在氣滯血瘀的情況。澀脈還可見于腫瘤[20]患者當中，可能與腫瘤患者血液的高凝狀態有關。在慢性炎癥性疾病[21]中，澀脈也經常出現。

中醫臨床上滑脈多表示患者體內存在痰濁或痰濕之邪，從氣血津液辯證及衛氣營血辨證的角度分析，患者疾病尚處于氣機阻滯和津液（痰濁、痰濕）代謝障礙階段。此時，舌苔厚膩、大便黏滯不爽、排便不凈或粘附便器，或肢體酸沉等為其共同特點。一旦出現滑澀脈，就意味著患者開始出現血液運行障礙，由氣到營血階段的轉變。痰濁與瘀血相結合，患者舌象開始出現舌質紫暗或伴有紫斑、紫點，舌苔黃膩、白膩，這在由慢性乙肝到肝硬化、肝癌；高脂血癥到心絞痛、心肌梗死；癌前病變（慢性萎縮性胃炎、結腸息肉）到癌癥的變化過程中確實存在這種舌象、脈象。

3.3.3 臨床用藥發生改變 在臨床上出現滑脈時，由于滑脈的形成機制為“陰氣有余”，因此多采用清熱化痰、清熱利濕等方法，一般選用半夏白術天麻湯、龍膽瀉肝湯、甘露消毒丹、茵陳蒿湯[22]、紫雪丹、藿樸夏苓湯等。半夏白術天麻湯是理氣化痰的代表方劑，主要由半夏、白術、天麻、茯苓、橘紅、生姜、甘草、大棗等藥物組成，用以理氣、燥濕、化痰，臨床上常用其治療以頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴等為主要癥狀的疾病，此時舌苔多為白苔或膩苔，脈象多為滑脈[23-24]。藿樸夏苓湯由藿香、川厚樸、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏苡仁、白豆蔻、豬苓、淡豆豉、澤瀉、通草等理氣滲濕的藥物組成，其治療病癥多見滑脈[25]。具有清熱瀉火、芳香開竅的紫雪丹主治的病癥舌苔多表現為白苔或黃苔，脈象多見弦、滑、數[26]。韋氏活血通絡方與補陽還五湯相仿，其主治的前部缺血性視神經病變多見澀脈[27]。溫經通絡方由黃芪、赤芍、地龍、桃仁、紅花等藥物組成，其治療的周圍神經損傷主要癥狀有麻木、疼痛、舌質紫暗、脈澀等[28]。痰濁瘀阻型冠心病心絞痛多表現出舌下瘀絡粗大黑紫、脈澀，臨床治療的方劑包括瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、蠶砂、木通、木香、陳皮、茯苓、三棱、莪術、炙甘草等藥物[29]。《醫林改錯》血府逐瘀湯的治療病癥基本上都表現為澀脈[30-31]。活血化瘀的代表方劑桃紅四物湯[32]、失笑散[33]治療的疾病均可見到澀脈。可見滑脈用藥主要包括理氣、滲濕、化痰之品；而澀脈主要使用活血化瘀藥物，兩者的用藥明顯不同。當臨床上切及滑澀脈時，患者多在舌苔厚膩的基礎上出現舌質的變化，如舌質紫暗、瘀斑、瘀點等。由于患者已經出現氣血阻滯、血運不暢的情況，此時宜在化痰除濕、理氣健脾的基礎上增加活血化瘀之品，或合用失笑散、丹參飲、活絡效靈丹等治療。在日常臨床使用頻率較高的方劑中，當歸芍藥散就是“血水同治”的代表，其不僅包括了健脾滲濕的中藥，如白術、澤瀉等，又包含了當歸、川芎等活血化瘀的中藥。在其治療的疾病譜中，其對肝硬化的治療就體現了水濕與瘀血同在，也包括了從水濕內停到瘀血內阻的過渡階段，體現了臨床用藥的變化過程[34-35]。

4 結論

綜上，通過長期臨床實踐，發現滑脈和澀脈這兩種看似不能同時出現的脈象，只要注意切脈的方法，實際臨床上經常可以見到。在某些情況下，滑脈與澀脈是一種生理、病理狀態的兩個方面，是一個事物的對立統一。在貧血的狀態下，如果血液中有形成分顯著減少，在血容量并未減少的情況下則表現為滑脈，而在血容量相對減少、血壓下降、外周器官灌注不足時則可能表現為澀脈。另外，在脂肪代謝紊亂時，既可出現滑脈，又可出現澀脈。臨床經驗表明，慢性炎癥狀態長期不愈時，就可能出現氣滯血瘀的情況。高血壓到腦血管疾病后遺癥、慢性冠狀動脈粥樣硬化到心肌梗死[36]、慢性肝炎到肝硬化、慢性腎炎到尿毒癥的過程中都可能會出現滑澀脈這種特殊的脈象。本文基于理論探討及經驗總結，對滑澀脈這種脈象進行了初步歸納，希望今后對此進行深入地研究。