?？谱o士主導的MMC 管理在2 型糖尿病患者自我管理中的應用效果

王曉靜 趙文穎 董 歡 李愛華 張媛媛 柯 靜 趙 冬

首都醫科大學附屬北京潞河醫院內分泌代謝與免疫性疾病中心，北京 101149

糖尿病作為代謝性疾病，已經成為威脅全球的主 要公共衛生問題之一[1-2]。2021 年國際糖尿病聯盟發布的糖尿病地圖顯示，預計到2045 年全球患有糖尿病的人數將達到7.83 億，我國2 型糖尿病的患病率已達12.8%[3-4]，患病例數位居世界首位，成為繼美國之后花費最多的國家[5]。面對糖尿病患者人均壽命縮短、并發癥發生率提高等問題[6]，如何有效管理患者血糖變得尤為重要。良好的自我管理能夠有效控制血糖，降低并發癥的發生發展進程[7]。國外多項研究證實[8-9]，糖尿病患者自我管理水平影響其血糖控制且仍有待提高。糖尿病?？谱o士在糖尿病防治中承擔重要角色，是糖尿病管理中的重要的專業人才之一[10]。但臨床實踐中，糖尿病專科護士對患者的指導仍以電話隨訪或者專科門診隨訪為主，這種管理模式缺乏疾病治療和管理上的連續性[11]。國家標準化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）平臺是由中國醫師協會發起，基于物聯網大數據的一站式、標準化的綜合管理平臺，為臨床診療及患者管理提供指導，為代謝性疾病患者數據體系建設與連續性隨訪管理提供強大支持[12]。本研究探討以?？谱o士為主導的基于MMC 管理平臺在2 型糖尿病患者自我管理中的應用，為今后糖尿病患者教育管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021 年8 月至10 月首都醫科大學附屬北京潞河醫院內分泌科門診就診的121 例2 型糖尿病患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為干預組61 例，對照組60 例。納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中2 型糖尿病診斷標準[13]；②年齡18 歲以上；③能獨立使用智能手機并具備良好學習能力；④語言表達正常，溝通無障礙；⑤生活能夠自理。排除標準：①患有其他嚴重身體疾患或精神疾病、存在認知障礙；②已經參與其他糖尿病教育管理項目；③不愿參加本研究；④妊娠期。121 例患者均配合完成全部研究內容，無剔除患者。本研究已通過醫院倫理委員會審查[（2017）臨倫審第（42 號）]?；颊呔押炇鹬橥鈺?。兩組性別、年齡、文化程度及病程等方面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組給予常規MMC 平臺管理，對進入MMC 平臺的患者，均按照MMC 標準操作規范（standard operation procedure，SOP）指導下對患者進行登記、就診、檢查和隨訪等流程。患者資料均納入MMC 平臺的數據管理系統，院內實現與醫院信息系統/實驗室信息管理系統的對接，實時采集患者的個人病史資料和各項檢測數據。院外則通過建立互聯網平臺，患者可通過患者端APP 或小程序將血糖、血壓和步數等資料輸入MMC 系統，使其同步到中心數據庫形成，醫護人員可通過醫療端APP 及時關注患者信息，從而實現對患者健康狀況的全程管理。

1.2.2 干預組

干預組給予專科護士主導的MMC 平臺開展的糖尿病患者管理，管理主導者為?？谱o士，負責所有患者建檔、收集、整理及匯總，與醫生及時溝通患者的隨訪計劃及其管理重點。

1.2.2.1 成立?？谱o士為主導的MMC 管理團隊 包括糖尿病?？谱o士、內分泌代謝醫生、營養師、眼底篩查師在內的專業管理團隊，明確各崗位職責。團隊成員根據患者病情，有針對性地給予檢測、診療、用藥、宣教，制訂專業化、個性化診療管理計劃。

1.2.2.2 ?？谱o士主導的MMC 管理平臺教育管理內容（1）?？谱o士制訂血糖管理目標：根據年齡、病程、合并癥、并發癥、患者意愿等因素，參考《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[13]制訂綜合管理目標：糖代謝指標控制目標：空腹血糖4.4～7.0 mmol/l，餐后2 h 血糖＜10 mmol/l，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜7%；體重指數目標：＜24 kg/m2；飲食目標：結合患者的代謝控制目標，在控制總能量與合理均衡分配各種營養素的基礎上制訂個性化飲食方案；運動目標：成人2 型糖尿病患者每周至少150 min中等強度運動。

（2）?？谱o士依據制訂的管理目標，利用MMC 平臺，將管理任務分為3 個階段實施：強化控制血糖階段、血糖目標達標階段、鞏固維持血糖階段。①第1 階段為強化控制血糖階段：此階段主要針對飲食、運動等生活方式管理及血糖強化監測，專科護士利用“MMC控糖助手”小程序中的“食譜模塊”，基于患者MMC專屬檔案的健康數據評估計算得出每天的平衡膳食，要求患者定時進餐、定量而食，并倡導患者在微信群內打卡飲食、?？谱o士給予相應指導；“運動模塊”制訂運動目標為每日至少6000 步，要求患者規律運動，群內打卡分享，達到激勵他人的效果；“監測模塊”強化患者監測血糖，專科護士根據上傳血糖數據圖譜給予個性化監測方案指導。②第2 階段為血糖目標達標階段：根據第一階段監測血糖水平，確定患者血糖達標情況。對于未實現第一階段目標的患者，?？谱o士針對患者存在的主要問題，制訂新的教育管理目標，鼓勵患者完成目標。③第3 階段為血糖鞏固維持階段：此階段是?？谱o士基于“MMC 醫家APP”實時查看患者院內及院外監測數據，實現在線病情交流；通過關鍵指標動態曲線展現，對患者病情一目了然；對于血糖監測預警人群，糖尿病專科護士及時給予在線指導，必要時電話隨訪患者，評估患者情況，建議患者門診就診。

1.3 觀察指標

①血糖控制水平：HbA1c；②糖尿病知識量表，該量表由孫勝男[14]翻譯為中文版，該量表的Cronbach’s α系數＞0.70，內容效度＞0.60，總分為23 分，評分結果如下：＞20 分為好，15～20 分為一般，＜15 分為差。③自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表-6（summary of diabetes self-care activities-6，SDSCA-6）[15-16]，該量表Cronbach’s α 系數為0.88，內容包括飲食、運動、血糖監測、監測頻率、足部護理、用藥6 個維度，反映糖尿病患者過去7 d 內自我護理活動情況，每個條目分值為0～7 分，量表總分0～42 分，得分越高，說明自我管理行為越好。評估兩組患者入組前后的HbA1c、糖尿病知識掌握水平、糖尿病自我管理情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布的采用均數±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布的采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后HbA1c 比較

干預前，兩組HbA1c比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組HbA1c低于干預前，且干預組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后HbA1c 比較（%，）

表2 兩組干預前后HbA1c 比較（%，）

注 HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2 兩組干預前后糖尿病知識評分比較

干預前，兩組糖尿病知識評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組糖尿病知識評分高于干預前，且干預組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后糖尿病知識評分比較（分，）

表3 兩組干預前后糖尿病知識評分比較（分，）

2.3 兩組干預前后糖尿病自我管理行為評分比較

干預前，兩組自我管理行為評分各維度得分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后，兩組自我管理行為評分各維度得分優于干預前，且干預組優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后糖尿病自我管理行為評分比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 ?？谱o士主導的MMC 管理模式能更好地控制2 型糖尿病患者血糖水平

本研究結果顯示，專科護士主導的MMC 管理組患者在干預3 個月后的HbA1c水平低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。設定血糖目標的方式已廣泛應用于糖尿病患者的管理中，可調動患者自我管理的積極性，顯著提高了患者代謝指標控制水平[17-20]。本研究中，糖尿病專科護士基于MMC 管理平臺對MMC 患者制訂專屬檔案，制訂個性化血糖管理目標，采用血糖控制、血糖達標、血糖鞏固三階段為主導制訂、實施、追蹤患者的血糖管理目標，利用MMC 平臺智能化管理工具（MMC 管家APP、MMC 醫家APP、MMC 控糖助手）實現護患高效聯動，專科護士及時督促指導，患者定期復診，達到持續關注患者血糖變化的目的，取得了顯著的治療效果。

3.2 ?？谱o士主導的MMC 管理模式更有效提高2 型糖尿病患者的糖尿病知識水平

發達國家?？谱o士實踐證實專科護士在慢性疾病的健康管理及延續護理中發揮著巨大的作用[21]。我國?？谱o士雖然還在初步發展階段，但國家的政策導向已指明?？谱o士主導的院外延伸護理是護理事業發展的重要方向。本研究中的干預組在對照組基礎上應用以?？谱o士主導的MMC 管理模式，干預3 個月后的糖尿病知識得分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。提示?？谱o士通過MMC 管理平臺充分評估患者的健康管理狀況，社會背景及生活習慣，邀請患者共同參與，制訂貼合患者需求及喜好的個性化飲食、運動、藥物等治療方案，按照個性化“每日食譜”進行飲食、運動打卡，督促完成“未閱讀的健康知識”、實時進行健康指導，調動了患者主動參與疾病管理的積極性，有效提高患者糖尿病知識掌握水平。

3.3 ?？谱o士主導的MMC 管理模式更有效提高2 型糖尿病患者的自我管理能力

糖尿病患者自我管理能力在病情的控制、健康狀況的改善、生活質量的提高等方面起著舉足輕重的作用[13]。糖尿病?？谱o士在患者自我管理中，對于如何激勵患者、接受教育指導、配合執行計劃起到關鍵作用。本研究中，干預組管理后的自我管理能力較對照組顯著提高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。研究[22-23]顯示，糖尿病專科護士在患者遠程血糖管理過程中發揮主導作用[24]，?？谱o士積極協調管理團隊中成員與患者互動，全程主導個性化的管理執行路徑，有效提升了患者自我管理技能。本研究通過MMC 平臺專科護士可以快速整合患者檔案，快速、精準地評估患者在生活方式中存在的問題，實時給予健康指導，利于提升患者主動學習及管理疾病能力，有效提升了之前醫院門診短時間內對于患者諸多綜合內容的管理，且國內外專家一致認為可以通過專業的護理服務對慢病管理過程起主導作用，在改善患者預后中?？谱o士發揮著重要作用[25-28]。

綜上所述，本研究結果顯示，專科護士主導的MMC 管理可以整體提高糖尿病患者的疾病管理質量，有利于提高患者的糖尿病知識及自我管理能力水平，更有效地控制患者血糖。今后需要擴大樣本量、延長干預時間觀察以?？谱o士為主導的MMC 管理模式的管理效果，為2 型糖尿病患者管理提供臨床實踐依據。