術前性功能正常盆腔器官脫垂患者術后性功能障礙的影響因素

殷華立 黃愛華 王 飛

江蘇省泰州市人民醫院婦產科，江蘇泰州 225300

女性性功能障礙（female sexual dysfunction，FSD）是臨床常見的婦科疾病，表現為女性性高潮障礙、喚起困難、性欲低下、性交疼痛等癥狀[1]。FSD 發病原因較為復雜，與肌肉、內分泌、血管、社會心理、藥物、神經及婦產科疾病均有較大關系，多認為是由多種因素共同作用的結果[2]。盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指陰道頂端、子宮陰道前壁或陰道后壁下降，是一種常見婦科疾病，一般不會威脅患者生命安全，其病死率不高，但其癥狀會嚴重影響患者身心健康和生活質量[3-4]。目前，臨床治療POP 以手術治療為主，治療方式較為多樣，但經大量研究發現，POP 患者多合并有FSD，且術后可能進一步加重[5]，同時盆底肌肉狀態與POP 術后FSD 的相關性也開始受到廣大臨床醫師的注意[6]。本研究通過回顧分析江蘇省泰州市人民醫院（以下簡稱“我院”）139 例接受POP 術，術前性功能正常的患者的臨床資料，探討可能導致女性POP 術后FSD 發生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2019 年12 月至2020 年12 月139 例接受過POP 術且術前性功能正常患者的臨床資料，術后6 個月根據女性性功能量表（female sexual function scale，FSFI）[7]將患者分為FSD 組（FSFI＜26.55 分，43 例）和無FSD 組（FSFI≥26.55 分，96 例）。納入標準：①首次行POP 術且成功；②術前FSFI≥26.55 分；③年齡≥18 歲；④已婚或有固定性伴侶、異性戀；⑤臨床資料完整。排除標準：①因分居、喪偶而無性生活；②生殖道畸形；③子宮內膜異位癥；④婦科腫瘤史；⑤宮頸、外陰、陰道損傷；⑥合并壓力性尿失禁；⑦妊娠期或哺乳期；⑧精神疾病。

1.2 調查方法

基礎資料收集：收集兩組年齡、肥胖、文化程度、月經濟收入水平、分娩方式、分娩次數、月經狀態、子宮保留情況、手術方式、術前盆腔器官脫垂分度（pelvic organ prolapse quantitative examination，POP-Q）[8]情況、盆底Ⅰ類肌纖維肌力分級、盆底Ⅱ類肌纖維肌力分級各項信息。其中肥胖標準為體重指數≥30 kg/m2，手術方式包括下髂恥韌帶懸吊術、盆底重建術、坐骨筋膜固定術及其他。術前POP-Q 情況是利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁與處女膜的關系來界定盆腔器官的脫垂情況，分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅳ度時患者POP最嚴重。采用法國盆底功能診斷儀PHENIX USB8 測試盆底Ⅰ類肌纖維肌力和Ⅱ類肌纖維肌力級別。Ⅰ類肌纖維肌力分為6 個級別，當患者陰道肌肉收縮持續達到其最大值的40%，持續0 s 肌力為0 級，以此類推；Ⅱ類肌纖維為患者以最快速度和最大力收縮和放松陰道，達到規定最大收縮力1 次為1 級，以此類推。級別越高，肌纖維肌力越好，盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力下降，則表示Ⅰ、Ⅱ類肌纖維功能受損，盆底Ⅰ和Ⅱ類肌纖維肌力≤3 級為明顯異常。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 POP 術后FSD 風險單因素分析

兩組分娩情況、子宮保留、手術方式、術前POPQ 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。FSD 組年齡＞40 歲、肥胖、初中及以下學歷、月收入水平＜6000 元、分娩次數≥3 次、絕經、盆底Ⅰ類肌纖維肌力≤3 級、盆底Ⅱ類肌纖維肌力≤3 級患者占比高于無FSD組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 POP 術后FSD 風險單因素分析[例（%）]

2.2 POP 術后FSD 風險的多因素logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義（P ＜0.05）的指標納入logistic 模型，行量化賦值。見表2。多因素logistic 回歸分析顯示，年齡＞40 歲（OR=1.123）、肥胖（OR=1.131）、初中及以下學歷（OR=1.245）、月收入水平＜6000 元（OR=1.316）、分娩次數≥3 次（OR=1.219）、絕經（OR=2.894）、盆底Ⅰ類肌纖維肌力≤3 級（OR=1.654）、盆底Ⅱ類肌纖維肌力≤3 級（OR=1.231）是導致患者POP 術后出現FSD 的影響因素（P ＜0.05）。見表3。

表2 賦值表

表3 POP 術后FSD 風險的多因素logistic 回歸分析

3 討論

既往的研究中對男性性功能障礙關注頗多，因宗教信仰、傳統文化等社會因素的影響，女性性功能問題常常被忽略。但近年來統計發現，FSD 的發病率與男性性功能障礙相當，甚至更高，現已發展為全球范圍內女性常見健康問題之一[9]。性關系在女性婚姻生活中占據重要地位，令人滿意的性生活對女性日常生活質量有著較為積極的影響，而不滿意的性關系可能會使女性內心產生嚴重不安全感和挫敗感，甚至是女性出現自殺想法的危險因素[10]。有研究顯示POP 術后出現FSD 的可能性較高，因此，探討患者臨床特征對POP 術后出現FSD 的影響因素具有較高臨床價值，可以為臨床降低POP 術后FSD 風險提供參考。

本研究中，FSD 組年齡≥40 歲、肥胖、初中及以下學歷、月收入水平＜6000 元、分娩次數≥3 次、絕經的患者占比高于無FSD 組，提示上述因素可能是導致POP 術后出現FSD 的影響因素。年齡對FSD 的影響可能是多方面的，與生活方式、伴侶和傳統文化等有關。同時，年齡較高的患者可能處于圍絕經期，這時期的患者生理、心理功能出現不同程度的紊亂，體內雌激素水平降低，陰道、外陰及宮頸出現萎縮情況，陰道分泌物減少，陰道下血管充盈度、陰道壁潤滑度下降，FSD 可能性增加[11-12]。肥胖患者FSD 較為嚴重，隨著體重指數的升高，性高潮、性滿意度、陰道潤滑和性喚醒均有明顯降低。一方面，肥胖患者可能會服用減肥藥物，導致體內性激素水平紊亂，性功能下降，同時肥胖相關并發癥也會持續影響患者身體健康，使其出現FSD 的可能性增大[13-14]。另一方面，肥胖也會從對伴侶的吸引力、與伴侶親密關系和心理角度影響個體性功能[15]。女性受教育水平對女性性活動周期具有積極意義，受教育高的女性更容易實現性喚醒和陰道濕潤，其可能與受過高等教育的女性更擅長調節夫妻感情、心理狀態和自身健康狀態有關[16-17]。經濟收入對患者性功能亦有較大影響，較高的經濟收入對女性的健康狀況、生活方式、心理、環境與伴侶關系均具有積極作用，能有效提高女性性功能狀態[18]。分娩次數較多的患者性功能障礙更高，其可能與分娩后患者出現肥胖的可能性增大有關，也可能是因為分娩次數較多的患者子女較多，生活更加疲憊，壓力更大，性生活滿意度更低[19-22]。

本研究中，FSD 組盆底Ⅰ類肌纖維肌力≤3 級、盆底Ⅱ類肌纖維肌力≤3 級占比高于無FSD 組，提示這兩個因素是導致患者出現FSD 的影響因素。盆底肌中Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維分布約為7∶3，Ⅰ類肌纖維可以為長時間強直收縮提供相對恒定的靜息張力，Ⅱ類肌纖維則多為短暫快速的自主收縮提供動力，Ⅱ類肌纖維肌易疲勞[20,23-25]。盆底肌與會陰部肌群在女性性反應中共同合作發生作用，盆底肌肉的收縮能力越強，女性性反應中快感越強[26-28]。女性性高潮時會有節律地收縮Ⅱ類肌纖維，淺層肌肉在Ⅰ類纖維肌持續收縮的基礎上，強烈節律Ⅱ類肌纖維進行收縮，使陰道口緊縮環繞，性反應中快感越強。此外，盆底肌肉還同時參與性高潮中解剖位置的改變和維持及性喚起后陰蒂勃起，使其更靠近陰道前壁以接受性刺激[29-30]。

綜上，年齡、是否肥胖、文化程度、月收入水平、分娩次數、月經狀態、盆底Ⅰ類肌纖維肌力分級、盆底Ⅱ類肌纖維肌力分級對POP 術后出現FSD 具有較大影響，臨床應采取相應預防措施如控制體重、加強POP 疾病相關知識宣教工作、增強女性心理干預、改善盆底肌功能等來改善患者性生活質量。