“膝六”“膝七”點針刀松解對早中期膝骨關節炎的療效研究

方麗娜 李上封 袁紅麗 周 鈺

新疆醫科大學第一附屬醫院針灸推拿科，新疆烏魯木齊 830000

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）為骨關節炎中最常見的類型，早期以疼痛、壓痛為主，中晚期疼痛加劇且合并腫脹、屈伸畸形及活動受限，為世界四大致殘病之一，很大程度上影響工作及生活質量[1]。由于KOA 病機目前不全明確，致病因素復雜，很難達到根治目的，預防和控制成為治療KOA 的主要目標[2-3]?，F代臨床治療方法頗多，針刀醫學作為中醫針刺及現代手術刀相結合的中西醫產物，屬微創術，可通過其生物力學調節、改善微循環、疼痛傳導調控等作用機制加強對KOA 的治療[4-5]?；诖?，本研究探討運用王海東教授提出的“膝六”“膝七”點進行針刀松解治療早中期KOA 患者膝關節疼痛、活動度及嚴重指數的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年6 月新疆醫科大學第一附屬醫院針灸推拿科、風濕科門診及病房KOA 患者70 例為研究對象。按隨機數字表法將其分為對照組和治療組。對照組35 例給予西藥加中藥溻漬治療，治療組35 例給予西藥加中藥溻漬配合針刀治療。兩組性別、年齡、病程、疼痛部位比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス枪澭祝穂6]的診斷標準和早中期表現制定：①1 個月內膝部反復發作疼痛；②X 線提示骨性關節炎征象；③關節液質稍黏稠、清亮，白細胞＜2000/ml；④年齡≥40 周歲；⑤晨僵時間≤30 min；⑥膝活動時有骨擦感（音）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條即可診斷。

X 線表現參照Kellgrenh 和Lawrence 放射學診斷標準中Ⅰ～Ⅲ級[7]診斷：有明顯且中等量骨贅，關節間隙變窄較明確，軟骨下骨質輕度硬化改變。

1.3 納入標準

①膝關節疼痛視覺模擬評分≥3 分；②屈伸膝功能均有不同程度受限；③經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①伴有嚴重并發癥，或合并其他病變，如嚴重局部皮膚感染、嚴重糖尿病、結核、腫瘤、膝關節間隙消失、骨性融合及嚴重骨質疏松；②拒絕參與；③接受其他治療措施。

1.5 治療方法

對照組給予西藥加中藥溻漬治療。西藥給予硫酸氨基葡萄糖膠囊（廠家：浙江海正藥業股份有限公司，生產批號：7PO0201，規格：含硫酸氨基葡萄糖0.25g/粒），1 粒/次，3 次/d，早晨及進餐時服用。中藥溻漬中藥組成：透骨草、補骨脂、地龍各15 g，白芷、川芎、杜仲、乳香、沒藥、桃仁、紅花、牛膝各20 g，威靈仙30 g。操作方法：上述中藥煎湯外敷，將多層紗布浸透塌于患側膝關節處，保鮮膜覆于外層防止揮發，TDP 燈紅外線照射促進藥物吸收，1 次/d，30～40 min/次。共治療3 周。

治療組給予西藥加中藥溻漬聯合針刀治療。硫酸氨基葡萄糖口服及中藥溻漬外用操作同對照組。“膝六”“膝七”點參照王海東《常見風濕骨病針刀規范治療》[8]。①前區“膝六”定點：髕底上緣中點及兩側定3 點，見圖1（①～③）；內外膝眼各定1 點，見圖1（④、⑥）；髕韌帶中點或髕尖下點定1 點，見圖1（⑤）。共6 點。操作：刀口線與股四頭肌纖維、髕韌帶方向平行。髕底上緣中點及兩側刀體垂直刺入直達骨面疏通剝離2～3 下，刀下松動后出刀；髕韌帶處縱行剝離不穿透脂肪墊，深度約5 mm；內外膝眼松解局部壓痛、結節點。②后、側區“膝七”定點：腘部股骨內外側髁，各定1 點，見圖2（①～②）；腓腸肌外側頭與脛骨平臺交界點定1 點，見圖2（③）、腘部脛骨內側髁稍下方腘肌部定1 點，見圖2（④）；鵝足囊、內側副韌帶關節間隙點、大收肌結節壓痛處各定1 點，見圖2（⑤）。共7 點。操作：摸清腓腸肌內外側頭，刀口線與肢體縱軸平行勻速刺入直達骨面，縱行疏通1～2 刀，局部組織緊張度明顯可調轉刀口線90°，1～2 刀；脛骨內側髁稍下方腘肌壓痛明顯處，垂直刺入直達骨面調轉刀口線與肌纖維走行一致疏通剝離2～3 刀；松解腓腸肌外側頭在脛骨平臺交界點；內側副韌帶關節間隙點，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與骨面垂直，行縱行疏通剝離，可調轉刀口線90°，松解內側副韌帶關節囊1～2 刀后，出刀；鵝足囊、大收肌結節壓痛處，刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺皮，勻速進針，行縱切割1～2 刀后出刀。

針刀治療1 次/周，共治療3 周。本研究納入以屈伸膝不同程度同時受限為主，考慮機體個體差異及耐受程度的不同，治療組首次給予“膝七”點針刀松解，二次給予“膝六”點針刀松解，最后仍給予“膝七”點針刀治療。首次和末次“膝七”點針刀治療間隔兩周時間足以對松解點部位進行恢復和修復。以上針刀操作嚴格按照針刀四部操作規程進行，選點施術部位操作應到位，需達骨面和/或松解刺激到反應點，龍膽紫筆標記定點，75%碘伏常規消毒操作，術畢后再次消毒，無菌貼覆蓋針孔，囑患者當日適當休息3 日內禁淋浴。針刀施術后第3 天給予中藥溻漬治療。

1.4 評價指標

1.4.1 簡化McGill 疼痛問卷 內容[9]包括11 個感覺類疼痛（包括跳痛、放射痛、刺痛、銳痛、夾痛、酸脹痛、燒灼痛、創傷痛、劇烈痛、觸痛和牽拉痛），4 個情感類疼痛（包括疲勞感、不適感、恐懼感和受折磨感），現時疼痛強度（present pain intensity，PPI）和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]組成。感覺類和情感類描述詞分別以無痛（0 分）、輕痛（1 分）、中等痛（2 分）和極痛（3 分）的等級記分；PPI 采用6 分法評定即0～5 分；VAS 評分總分為0～10 分，分數越高疼痛越強。

1.4.2 膝關節活動度 選用40 cm 長臂的量角器，分別對伸膝和屈膝關節角度、活動度進行治療前后的比較。伸膝測量：量角器關節角度尺擺放以股骨外側髁為軸心，股骨縱軸作為固定臂，腓骨小頭與外髁連線作為移動臂，完成足跟遠離臀部方向的矢狀面運動，正常參考值為0°，度數越大伸膝活動受限越重。屈膝測量：量角器關節角度尺擺放與伸膝相同，運動方向與伸膝相反，完成足跟靠近臀部方向的矢狀面運動，正常參考值為0°～135°，度數越小屈膝活動受限越重。屈伸膝測得的度數對應同等的分數[9]。

1.4.3 膝關節炎嚴重性指數（index severity of arthritis，ISOA）評分 主要評價患者日常生活上下樓梯、腫痛、上下蹲功能、臥床休息、晨僵或起床后痛、持續站立、走路時痛否、坐位起立8 項關節功能綜合性指標，總分100 分。分數越高療效越好[11]。

1.4.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]中療效評價標準。顯效：疼痛及腫脹基本消失，局部壓痛不明顯，關節活動功能基本正常。有效：疼痛、腫脹、局部壓痛尚可忍受，關節活動輕度受限；無效：未達到臨床有效目標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后感覺、情感、VAS、PPI 評分比較

治療前，兩組疼痛感覺、疼痛情感、VAS、PPI 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組疼痛感覺、疼痛情感、VAS、PPI 評分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后感覺、情感、VAS、PPI 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后感覺、情感、VAS、PPI 評分比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法；PPI：現時疼痛強度

2.2 兩組治療前后膝關節屈、伸活動度比較

治療前，兩組屈膝、伸膝評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組屈膝評分較治療前提升、伸膝評分較治療前降低，且治療組屈膝評分高于對照組、伸膝評分低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膝關節屈、伸活動度比較（°，）

表3 兩組治療前后膝關節屈、伸活動度比較（°，）

2.3 兩組治療前后ISOA 評分比較

治療前，兩組ISOA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組ISOA 評分較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后ISOA 評分比較（分，）

表4 兩組治療前后ISOA 評分比較（分，）

注 ISOA：膝關節炎嚴重性指數

2.4 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

KOA 的早中期以膝關節病理性疼痛、壓痛明顯、腫脹、僵硬、上下樓梯及活動受限為主要表現，發展至晚期則為不可逆性轉變，預防和控制是治療KOA 的最好方式，依此疾病特點早中期介入治療非常關鍵，可防止病情加重，預防致殘[13]。本研究給予硫酸氨基葡萄糖膠囊為廣泛應用治療骨關節炎的藥物，能刺激關節軟骨細胞再生，具有一定消炎作用[14]。中藥溻漬中藥物化瘀通絡能促進循環、加速代謝、減輕炎癥反應，同時溻漬熱透效應能溫通經絡、消腫散滯[15]?？v觀多年諸多醫家經驗，針刀作為新興醫學在治療KOA 過程中有微創保膝的優勢，研究表明針刀對KOA 各階段及分級均有療效[16]，能起到“針刺效應”和“手術刀”二者難以單獨達到的療效。

KOA 屬中醫“骨痹”“筋痹”范疇，《素問脈要精微論》中記載“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將奮矣”。《黃帝內經·靈樞》：“筋為剛，肉為墻。”筋榮骨正、伸束平衡膝關節才能發揮正常功能。KOA 常累及韌帶、骨質、滑膜、關節囊，包括關節周圍其他軟組織結構，可發生生物力學改變、炎性反應及神經病理性疼痛。骨關節肌肌腹、肌腱、關節囊、韌帶等這些作為人體的本體感受器纏繞有感覺神經末梢，針刀通過對病變軟組織解除痙攣、松解粘連，減輕了生物力學改變產生的機械牽拉和壓迫對感覺神經末梢的刺激，起到治療神經病理性疼痛的目的[17-18]；并使局部高張、攣縮狀態得以松解疏通，以“疏筋解結，筋動則通”糾正力學平衡恢復關節功能，促進血供和淋巴回流，加速致痛物質代謝降低炎癥反應[19-21]。

本研究中“膝六點”的髕底上緣中點及兩側主要松解股四頭肌腱髕骨上緣止點附著處，髕下脂肪墊點主要松解髕韌帶與脂肪墊的粘連，包括內外膝眼點均是膝關節前區主要軟組織附著點、伸膝關節的應力點[22-23]。“膝七點”中股骨內外側髁主要松解腓腸肌腱內外側頭，腘部脛骨內側髁稍下方點主要松解腘肌，腓腸肌外側頭與脛骨平臺交界點處也有半膜肌及腘斜韌帶的共同交叉，這些點同樣是屈膝裝置應力點、膝后區主要軟組織附著點；當膝關節內側關節間隙狹窄時內側副韌帶關節間隙點壓痛明顯或伴有腫脹，鵝足腱、大收肌結節為內側應力點，均是膝關節的穩定系統，KOA 常累及以上部位[24-25]，無菌性炎癥滲出積液的產生導致關節腫脹、膝周組織粘連使關節活動受限，膝后區應力點出現粘連攣縮可使伸膝受限、膝前區出現粘連攣縮可使屈膝受限，是以拮抗肌受累的表現，前后同時受累，屈、伸受限?，F代研究表明，膝關節大部分血液供應和神經支配位于膝關節后側，因此膝后的血液供應和神經支配對KOA 的損傷與修復至關重要[26-27]，也為膝后七刀提供理論依據。內部穩定的骨性結構與外部膝周筋性組織共同構成膝關節的穩定要素，外部力學失衡打破膝關節內外動靜平衡系統，針刀松解因攣縮、粘連瘢痕的外部組織可避免KOA變形的進行性加重。

本研究結果顯示，治療組患者經針刀治療后疼痛感覺、疼痛情感、VAS、PPI 評分明顯低于對照組，膝關節炎嚴重性指數高于對照組，膝關節活動度也得以改善，通過對KOA 常累及好發的“膝六”“膝七”點進行針刀松解有較好的早期療效，打破惡性循環。通過針刀松解膝周肌肉筋膜硬力高張和攣縮粘連組織，有效促進和緩解了膝關節屈、伸活動能力，減輕了因生物力學改變致機械牽拉對感覺神經末梢的刺激，降低疼痛。同時松解后提高了組織代謝，使循環加速促進淋巴回流，這與中醫疏通經絡氣血、通則不痛的治則不謀而合。除此以外針刀“膝六”“膝七”點有明確的解剖理論基礎，有統一定點，且簡單易操作，因醫源性、個性化及辨證不同等因素，目前業界針刀治療良莠不齊[28]，同時也是現代針刀治療骨性關節炎進展中的共性缺點，需加強規范化、標準化研究?！跋チ薄跋テ摺秉c針刀[8]運用在提高療效的同時，還有利于同行學者交流，也為臨床治療KOA 提供定點標準參考方案，值得應用推廣。本研究療效確切但樣本量少，觀察時間尚短，且遠期隨訪數據不足，下一步將擴大樣本量加強隨訪，從炎癥因子方面探析“膝六”“膝七”點針刀治療的遠期療效和作用機制。