藥物結合物理療法在胸腔鏡肺癌根治術后患者靜脈血栓栓塞癥預防中的應用效果

江文壇 吳佳云 吳敬陽 林賢賓 林良安 楊建勝

福建醫科大學附屬第二醫院胸心血管外科，福建泉州 362000

胸腔鏡肺癌根治術是一種治療肺癌的新型治療技術，能夠最大限度地減少在胸壁造成的創傷，減輕患者系統功能受到的創傷和損害，且沒有傳統手術切口，患者術后疼痛癥狀得到明顯緩解。而靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，其誘發因素主要是靜脈壁損傷、血液高凝等，臨床表現為不同程度的疼痛、腫脹、皮膚溫度上升等。部分患者的靜脈血栓較為脆弱，嚴重的話脫落后進入肺動脈，出現血流動力學不穩定及呼吸困難等現象，對患者的身體造成極大的損傷，給患者的日常工作及生活造成嚴重威脅[1-3]，臨床常以藥物、手術等方式進行治療，但療效欠佳。物理預防是指利用簡單工具和各種物理因素，能夠促進患者的靜脈血液回流，消除病損部位的疼痛和腫脹反應，控制血栓的生長，藥物預防的效果維持時間相對較長，療效能夠得到極大地改善，適用范圍比較廣泛，且隨后出現的并發癥概率較低，能夠有效地緩解癥狀[4-6]。基于此，本研究選取300 例胸腔鏡肺癌根治術后患者，針對靜脈血栓栓塞癥研究采用藥物預防聯合物理預防的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月福建醫科大學附屬第二醫院的300 例胸腔鏡肺癌根治術后患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為聯合組（n=150）和物理組（n=150）。聯合組中，男84 例，女66 例；年齡48～70 歲，平均（58.97±5.89）歲；根據國際抗癌聯盟-美國癌癥聯合會第八版肺癌TNM 分期系統[7]臨床分期：Ⅰ期62 例，Ⅱ期52 例，Ⅲ期36 例；腫瘤位置：左肺72 例，右肺78 例。物理組中，男89 例，女61 例；年齡51～74 歲，平均（60.12±6.01）歲；TNM 臨床分期：Ⅰ期66 例，Ⅱ期55 例，Ⅲ期29 例；腫瘤位置：左肺69 例，右肺81 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。納入標準：①經術前氣管鏡檢查、肺穿刺或術中冰凍病理被確診為肺癌；②接受過胸腔鏡肺癌根治術；③患者對治療藥物未見過敏現象；④患者為初次進行胸腔鏡手術治療。排除標準：①伴有肝、腎等功能障礙；②伴有精神疾病或認知受損現象；③伴有下肢功能異常，如合并下肢靜脈曲張；④患有肺部感染疾病；⑤患者在近期內接受過抗凝治療[8-9]。

1.2 方法

物理組采用物理預防，選用彈力襪聯合氣壓泵治療，將患者的下肢加穿加壓彈力襪（美國DJO 公司，型號：400R-4）。同時應用空氣波壓力治療儀[韓國（株）大星產業生產，型號Lympha-tron（DL1200L）]觀察患者下肢皮膚溫度，接通電源，將空氣壓力套戴在患者的下肢上，維持好能夠放下2 根手指的松緊度，接連好管道后打開開關，調整壓力維持在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 之間，每進行壓力套充氣15 s后，就需放氣45 s，循環操作，30 min/次，8 次/d，如發現異常，需停止使用。聯合組在物理組的基礎上采用抗凝藥，低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H20030429，規格：0.3 ml∶3200 U/kg，生產批號：201902251），皮下注射，每次100 U/kg 體重，1 次/d。兩組需持續治療14 d。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍手術期情況。記錄比較兩組患者胸管引流量、胸管滯留時間、術后住院時間。②血液相關指標。記錄比較兩組術前及術后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB），在患者治療前后收集空腹靜脈血液，使用離心機分離出上層血清后，采取全自動凝血分析儀進行檢查。③靜脈血栓栓塞癥發生率。包括下肢靜脈血栓、頸部靜脈栓塞、肺血栓栓塞。④記錄對照兩組患者出血事件發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期情況的比較

兩組患者的胸管引流量、胸管滯留時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合組的術后住院時間短于物理組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期情況的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期情況的比較（±s）

組別 例數 胸管引流量（ml）術后住院時間（d）胸管滯留時間（d）聯合組物理組t 值P 值150 150 407.34±13.27 398.82±15.32 1.820 0.070 4.65±0.49 6.18±0.43 24.085＜0.001 3.42±0.19 3.37±0.23 1.312 0.190

2.2 兩組患者血液相關指標的比較

兩組患者治療前Hb、D-二聚體、FIB 水平比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）；兩組患者治療后Hb、D-二聚體、FIB 水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），且兩組患者治療后的Hb 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），聯合組治療后的D-二聚體、FIB 水平低于物理組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者血液相關指標的比較（±s）

表2 兩組患者血液相關指標的比較（±s）

注 Hb：血紅蛋白；FIB：纖維蛋白原

組別 Hb（g/L） D-二聚體（μg/L） FIB（g/L）物理組（n=150）治療前治療后t 值P 值聯合組（n=150）治療前治療后t 值P 值114.12±7.59 87.17±6.17 33.744＜0.001 218.47±11.82 491.64±17.96 155.607＜0.001 7.58±0.32 4.35±0.24 98.898＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值113.87±8.43 85.32±6.06 33.680＜0.001 0.190 0.850 1.789 0.073 217.32±12.55 413.57±18.13 109.005＜0.001 0.457 0.648 15.558＜0.001 7.47±0.24 2.56±0.22 184.703＜0.001 1.262 0.208 42.896＜0.001

2.3 兩組患者靜脈血栓栓塞癥發生率的比較

聯合組的靜脈血栓栓塞癥總發生率低于物理組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者靜脈血栓栓塞癥發生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者出血事件發生情況的比較

在預防靜脈血栓栓塞癥干預中，聯合組出現1 例消化道出血，僅為輕度少量出血，低分子肝素鈉注射液停藥后均停止，出血發生率為1 例（0.67%），物理組無出血事件發生，其出血率為0。兩組患者出血事件發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.003，P=0.317）。

3 討論

胸腔鏡肺癌根治術可以在不影響肌肉和骨骼的情況下，讓患者的關節活動能力受到最小影響，且能夠讓患者在短時間內快速恢復，并能在術后把對患者肺功能的損傷降到最低，以此來有效保持并提高患者的生活質量。胸腔鏡肺癌根治術還具有手術創傷小、術后恢復較快的優勢，且患者在手術過程中不會感受到明顯疼痛。靜脈血栓栓塞癥具有較高的死亡率，且常出現于患者的下肢，最大的危害就是會引發肺動脈栓塞，直接或間接地導致患者出現呼吸困難甚至呼吸驟停的現象，嚴重的話還會導致患者出現殘疾，進而引發患者的死亡。以往的臨床治療多使用抗凝、溶栓及手術等方式，雖具有一定療效，但患者長期服藥容易產生抗藥性，因此臨床研究新的預防方案，對改善臨床治療效果有積極意義[10-11]。

物理預防相對來說操作更為簡單，且對環境不會造成任何污染。常見物理預防手段有醫用彈力襪、氣壓泵等。其中，醫用彈力襪是在患者的腳踝部建立最高的支撐壓力，沿著腿部向上逐漸遞減，通常在小腿部最大壓力值可降至70%～90%，在大腿部最大壓力值降至25%～45%，此種壓力遞減能夠促使下肢靜脈回流，減輕下肢靜脈壓力[12]。而氣壓泵主要是通過由遠心端向近心端逐步放氣，將淤積的淋巴液推回到血液循環，避免凝血因子黏附聚焦，也可以加速肢體靜脈流速，預防血栓形成。

藥物預防能夠有效地發揮抗凝作用，且藥物能被人體很快吸收，還不會導致發生出血癥狀。藥物預防常用抗凝藥，其能夠通過影響凝血過程中不同環節以阻止血液凝固，目前廣泛用于血栓性疾病的預防和治療，且有大量研究證實[13-14]藥物預防相對物理預防來說更加有效。而低分子肝素鈉為臨床最常用的抗凝藥，倪杰等[15]研究顯示，與普通肝素比較，低分子肝素鈉能夠顯著降低急性缺血性腦卒中后靜脈血栓塞癥。周磊磊等[16]的研究也報道，低分子肝素鈉能有效降低口腔癌患者術后D-二聚體水平，以及預防下肢靜脈血栓。但低分子肝素鈉在胸腔鏡肺癌根治術后靜脈血栓栓塞癥預防中的相關報道較少見，其有效性和安全性有待研究。

本研究針對胸腔鏡肺癌根治術后患者預防靜脈血栓栓塞癥采取藥物預防聯合物理預防，結果顯示，兩組患者的胸管引流量、胸管滯留時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合組的術后住院時間短于物理組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示二者聯合不增加胸管引流量，不延長胸管滯留時間，縮短了住院時間。分析原因在于，藥物預防結合物理預防可以從多方面有效幫助患者預防血栓癥狀，且作用效果較為明確，不會出現大量出血的現象，也不會在患者使用藥物后引發不良反應，可以加快術后恢復速度，讓患者盡快出院[17-19]。進一步研究數據發現，兩組患者治療后的Hb 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合組治療后的D-二聚體、FIB 水平低于物理組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示二者聯合可改善血液相關指標。分析原因在于，藥物預防聯合物理預防可以抑制血管內皮受到損傷后血小板、凝血因子等在血管腔內局部的聚集，以此來有效發揮預防血栓的作用。本研究結果顯示，聯合組的靜脈血栓栓塞癥發生率低于物理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因在于，物理預防聯合藥物預防能快速疏通人體的血管，有效預防凝血因子被病損細胞激活，從而避免凝血因子在患者血管內附著，以此減少栓塞的發生[20-21]。本研究結果還顯示，聯合組出血發生率雖高于物理組，但差異無統計學意義（P＞0.05），考慮本研究中藥物預防應用的低分子肝素鈉雖有抗凝血作用，但并未增加出血并發癥發生。

綜上所述，藥物預防聯合物理預防可以降低胸腔鏡肺癌根治術后患者的靜脈血栓栓塞癥發生率，并縮短術后住院時間，且不增加術后引流量，不延長胸管滯留時間，安全性好，可作為肺癌術后預防靜脈血栓栓塞癥的重要措施。然而本研究只是初步證實藥物聯合物理療法對預防靜脈血栓栓塞癥有顯著的優勢，但不同抗凝藥物結合物理療法的預防作用是否有差異，需進一步研究。