老年人慢性硬膜下血腫術后復發的影響因素分析

毛明利 張岳利 孫起軍 原嘉隆 王尚武

首都醫科大學密云教學醫院神經外科，北京 101500

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH） 是老年人常見的神經外科疾病之一，發病率為（1.72～20.6）/（年·10 萬）[1-3]。CSDH 患者常表現為頭暈、頭痛、嗜睡、肢體無力、精神狀態差等。目前，鉆孔引流術仍是CSDH 的首選手術治療方式[4]。近年來，國內一些醫院采用硬通道穿刺引流術治療CSDH 亦取得不錯療效[5]。臨床隨訪發現，CSDH 患者術后常有不同程度的復發，在給患者帶來身體痛苦的同時，也加重了其經濟負擔。因此，預防CSDH 的術后復發成為治療該病的重中之重。本研究回顧性分析首都醫科大學密云教學醫院神經外科應用鉆孔引流術或硬通道穿刺引流術治療的老年CSDH 患者的臨床資料，探討影響CSDH 患者術后復發的因素，旨在為臨床預防CSDH術后復發提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學密云教學醫院神經外科2015年1月至2020年12月應用鉆孔引流術或硬通道穿刺引流術治療的148 例老年CSDH 患者。其中男127例，女21 例；年齡60～92 歲。本研究為首都醫科大學密云教學醫院科研基金資助課題，已取得醫院倫理委員會批準并同意進行研究。納入標準：①患者年齡≥60歲；②行鉆孔引流術或硬通道穿刺引流術治療；③患者病歷資料及影像資料完整，影像資料包括術前、術后第1 天、拔除引流前、術后3 個月時的頭部CT。排除標準：①臨床資料不完整者；②行開顱手術治療者。

1.2 方法

1.2.1 術式及麻醉方式 依據CSDH 患者術前頭部CT血腫特點及家屬意愿選擇手術治療方式，血腫密度相對均一、無分隔者可采用鉆孔引流術或硬通道穿刺引流術治療；血腫有明顯分隔者采用鉆孔引流術治療。根據患者病情采用局部麻醉或全身麻醉。

1.2.2 手術處理方法 ①鉆孔引流術：選擇血腫最厚部位鉆孔（1～2 個孔），通常位于頂結節附近和（或）額部，常規消毒鋪巾后鉆孔，電灼硬膜，將引流管置入血腫腔包膜內，反復用溫生理鹽水沖洗至清亮，引流管另取切口引出，接無菌引流袋。②硬通道穿刺引流術：選擇血腫最厚部位作為穿刺點（1～2 個穿刺點），通常位于頂結節附近和（或）額部，常規消毒鋪巾后，應用YL-1 型一次性顱內血腫粉碎穿刺針接電鉆快速鉆透顱骨與硬腦膜，進入血腫腔包膜內，拔除針芯后針帽固定，接引流管，反復用溫生理鹽水沖洗至清亮，保留穿刺針，接無菌引流袋。

1.2.3 術后處理方法 兩種術式術后均給予患者頭低腳高位，在患者心功能允許下每日快速補液2000～3000 ml，持續引流1～4 d 后拔除引流管或穿刺針，所有患者術后第1 天、拔除引流前、術后3 個月時均復查頭部CT。

1.3 影響因素的收集

①患者一般因素：包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死病史。②圍手術期藥物相關因素：包括術前抗血小板治療、術前抗凝治療、術后服用他汀類藥物。③手術相關因素：包括術式、手術時間、術后引流量、術后引流時間。④影像學相關因素：包括術前血腫最大厚度、術后術區一側硬膜下間隙寬度是否≥10 mm、術后張力性氣顱。術后張力性氣顱是指顱內積氣過多引起占位效應，使顱內結構移位，患者出現臨床癥狀[6]。

1.4 CSDH 術后復發判定標準

術后3 個月內復查頭部CT，與術后1 周內頭部CT 相比，在原手術一側再次出現硬膜下血腫增多，出現與血腫相關的神經系統癥狀或體征，如頭痛、淡漠、嗜睡、失語、偏癱等[7]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，首先采用χ2檢驗進行單因素分析，然后將差異有統計學意義的因素進行多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

148 例老年慢性硬膜下血腫患者中，復發12 例，占比8.11%。單因素分析結果顯示，慢性硬膜下血腫患者術后復發的危險因素包括術后術區一側硬膜下間隙增寬≥10 mm、術后張力性氣顱（P＜0.05）；而患者一般因素包括年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死病史，圍手術期藥物相關因素包括術前抗血小板治療、術前抗凝治療、術后服用他汀類藥物，手術相關因素包括術式、手術時間、術后引流量、術后引流時間以及術前血腫最大厚度均與術后血腫復發無明顯相關性（P＞0.05）（表1）。

表1 單因素分析結果

2.2 多因素logistic 回歸分析

賦值情況方面，未復發=0，復發=1；術后占位性積氣中，無=0，有=1；術后術區一側硬膜下間隙寬度中，＜10 mm=0，≥10 mm=1。logistic 回歸分析結果顯示，術后術區一側硬膜下間隙增寬≥10 mm、術后張力性氣顱與術后血腫復發密切相關（均P＜0.05）（表2）。

表2 多因素logistic 回歸分析

3 討論

血腫復發是CSDH 患者術后常見的并發癥之一，臨床報道的復發率為5%～33%[7]。CSDH 術后復發血腫量較多者常需再次手術治療，這不僅給患者帶來身體方面的痛苦，而且也會給患者及其家庭帶來較重的經濟負擔。關于年齡因素對CSDH 患者術后復發是否有影響尚有爭議，有學者認為隨著患者年齡增長，其術后復發的風險也逐漸升高[8]；而有學者認為復發與年齡無關[9]。也有研究顯示，60 歲以上的患者的復發率明顯高于年齡＜60 歲的患者，且年齡＞80 歲患者的復發率明顯高于60～80 歲患者，復發患者的中位年齡為80 歲[10-11]。本研究尚未證實年齡是復發的危險因素，可能與本研究的樣本量較少有關。術前應用抗板藥物或抗凝藥物在本研究中尚未證實與術后復發相關，這與國外報道相同[12-13]。他汀類藥物可通過減少CSDH 患者血腫假膜上炎癥介質的表達，進而降低炎癥信號，促進血腫的吸收。研究發現，術后服用他汀類藥物的患者的復發率顯著低于對照組[14]；而在本研究中尚未發現術后服用他汀類藥物可降低血腫復發率。因此，對于血脂正常的CSDH 患者術后是否常規服用他汀類藥物預防復發值得商榷。

創傷性硬膜下積液也是顱腦創傷后的常見并發癥，常可逐漸轉化為CSDH[15]。研究認為，創傷性硬膜下積液可致硬膜下血管破裂，積液引起局部炎癥反應，形成包膜，進而出現包膜內纖溶亢進，逐漸形成CSDH[16]。在本研究中，術后術區一側硬膜下間隙寬度≥10 mm 是復發的獨立危險因素。筆者認為，術后術區一側硬膜下間隙越寬，提示局部硬膜下積液增多，導致腦復位不良，原有血腫包膜的臟層和壁層無法貼合緊密，因此造成局部毛細血管再次破裂，進而造成血腫復發，這與林曉寧等[17]的研究結果相同。

氣顱是CSDH 術后的常見并發癥之一，有文獻報道約8.5%的患者可出現張力性氣顱[18]。特別是對于行鉆孔引流術的患者而言，術畢時排氣不良常可導致術后額部硬膜下大量氣體聚集，導致局部占位效應的發生，形成張力性氣顱。研究顯示[19]，氣顱會延長住院與血腫吸收的時間，進而使CSDH 的復發率增加。在本研究中，術后張力性氣顱是復發的獨立危險因素。可能的原因為，術后張力性氣顱大大增加了腦復位的時間，進而造成血腫包膜難以短時間閉合，導致血腫復發。因此，術畢時應將引流管尖端置于易積氣的額部，同時盡量做到充分排氣，以減少術后張力性氣顱的發生；當術后發生張力性氣顱時，應積極采取措施處理，必要時可再次手術以排出顱內積氣，加速腦組織復位。

綜上所述，臨床實踐中，對于老年CSDH 患者術后可以關注患者的術后術區一側硬膜下間隙和有無術后張力性氣顱發生，為臨床中預防CSDH 術后復發提供參考。