可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的診斷價(jià)值及其表現(xiàn)特征分析

朱俞俊 黎 萍 梁秋紅

江西省宜春市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江西宜春 336000

胸腔積液是指胸膜腔內(nèi)液體平衡打破導(dǎo)致的病理性液體積聚，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)熱等，其致病原因較為復(fù)雜，與肺感染、胸膜炎、肺結(jié)核、梗死、腫瘤等多種疾病密切相關(guān)[1-3]。胸腔積液常規(guī)、胸水細(xì)胞學(xué)、胸部CT、微生物學(xué)等是現(xiàn)階段診斷胸腔積液的常用手段，但仍有部分胸腔積液無法明確病因，影響臨床診治。可彎曲內(nèi)科胸腔鏡屬于經(jīng)濟(jì)、安全、微創(chuàng)的胸膜疾病診斷技術(shù)，可彎曲的尖端結(jié)合硬質(zhì)桿部易于操作，便于醫(yī)生全面檢查胸膜腔，觀察病變形態(tài)特征、范圍、周圍器官受累情況等，并能夠在直視下多處活檢，胸膜疾病診斷準(zhǔn)確率較高[4-5]。本研究探討可彎曲內(nèi)科胸腔鏡對結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的診斷價(jià)值及其表現(xiàn)特征，為臨床鑒別診斷胸腔積液提供參考，制定更具針對性治療措施，以期改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜春市人民醫(yī)院2017年6月至2020年6月收治的58 例胸腔積液患者為研究對象。女18例，男40 例；年齡22～78 歲，平均（55.61±6.12）歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2019103），入組患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸片或胸部CT 明確胸腔積液者；②術(shù)前心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查無明顯異常者；③送檢胸水常規(guī)及生化提示為滲出液，通過胸水脫落細(xì)胞學(xué)、胸水沉渣找結(jié)核桿菌等檢查未能明確病因者；④疑似惡性胸腔積液或結(jié)核性胸腔積液患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能不全者；②出血傾向者；③血液系統(tǒng)疾病者；④不接受電子胸腔鏡檢查者。

1.2 方法

術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，對患者凝血功能、重要臟器功能、手術(shù)可行性做出評估，必要時(shí)可實(shí)施胸部B 超或CT 檢查，定位最佳穿刺點(diǎn)，創(chuàng)建人工氣腹，術(shù)前0.5 h 塞肛50 mg 雙氯芬酸鈉栓（湖北人福成田藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg，國藥準(zhǔn)字H20058520，生產(chǎn)批號：20170521）鎮(zhèn)痛。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，常規(guī)吸氧，協(xié)助患者取健側(cè)臥位。用2%利多卡因（湖南爾康制藥股份有限公司，規(guī)格：5 ml∶0.1 g，國藥準(zhǔn)字H43020262，生產(chǎn)批號：20170415）在胸部B超或CT 定位穿刺點(diǎn)或腋中線第6～9 肋間行局部浸潤麻醉，皮膚切開約1.2 cm，肋間肌用止血鉗鈍性分離至胸膜腔，Trocar 軟套管沿肋骨上緣垂直刺入，有突破感時(shí)提示穿刺導(dǎo)管進(jìn)入胸腔，內(nèi)芯拔出。將胸腔鏡（LTF-240 型可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡，Olympus 公司生產(chǎn)）經(jīng)導(dǎo)管插入觀察。先間斷、緩慢吸出胸水，確保間斷期間空氣自動(dòng)進(jìn)入胸腔，維持胸膜壓力平衡，避免患者出現(xiàn)縱膈擺動(dòng)。由近至遠(yuǎn)、由上至下全面檢查膈胸膜、臟層胸膜、壁層胸膜等，取病灶或可疑病灶處組織約10 處，送至病理學(xué)檢查。針對合并胸膜粘連形成包裹性“積液池”患者，用活檢鉗或電刀行粘連松解，促進(jìn)積液引流。確認(rèn)無明顯活動(dòng)性出血后，退出胸腔鏡，拔出Trocar 軟套管，留置胸腔閉式引流管，將切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①以最終臨床診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷胸腔積液價(jià)值。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陰性+真陰性）例數(shù)×100%。②根據(jù)可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果分為結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組，比較結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液鏡下表現(xiàn)，鏡下表現(xiàn)包括血性胸水多發(fā)大結(jié)節(jié)、胸膜充血水腫、纖維素樣粘連、結(jié)節(jié)樣新生物、包裹性積液、干酪樣壞死改變、增生增厚、大小一致小結(jié)節(jié)、大小不等結(jié)節(jié)、白斑樣改變、腫塊等。③分析內(nèi)科胸腔鏡檢查安全性，如圍手術(shù)期是否出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、切口疼痛、皮下氣腫、低熱等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；若理論頻數(shù)＜1，則組間比較采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果與最終臨床診斷結(jié)果

58 例患者經(jīng)最終臨床診斷顯示，惡性胸腔積液20 例，結(jié)核性胸腔積液38 例。58 例患者經(jīng)可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查確診57 例（95.00%），誤診1 例，結(jié)核性胸腔積液37 例（61.67%），惡性胸腔積液20 例（33.33%）。其中小細(xì)胞癌胸膜轉(zhuǎn)移2 例（3.33%），腺癌胸膜轉(zhuǎn)移11 例 （18.33%），鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移1 例（1.67%），胸膜間皮瘤1 例（1.67%），滑膜肉瘤胸膜轉(zhuǎn)移4 例，淋巴瘤1 例（1.67%）。可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷胸腔積液的敏感度為100.00%（20/20），特異度為97.37%（37/38），準(zhǔn)確率為98.28%（57/58），陽性預(yù)測值為95.24%（20/21），陰性預(yù)測值為100.00%（37/37）（表1）。

表1 可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷胸腔積液價(jià)值（例）

2.2 兩組結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液鏡下表現(xiàn)的比較

將確診的57 例患者根據(jù)檢查結(jié)果分為結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組。結(jié)核性胸腔積液在胸腔鏡下主要表現(xiàn)為血性胸水多發(fā)大結(jié)節(jié)（圖1，封三）、結(jié)節(jié)樣新生物（圖2，封三）、纖維素樣粘連（圖3，封三）、胸膜充血水腫（圖4，封三）、干酪樣壞死改變（圖5，封三）、包裹性積液（圖6，封三）；惡性胸腔積液以胸膜充血水腫、血性胸水多發(fā)大結(jié)節(jié)、纖維素樣粘連、結(jié)節(jié)樣新生物為主要表現(xiàn)。結(jié)核性胸腔積液組血性胸水多發(fā)大結(jié)節(jié)、胸膜充血水腫、纖維素樣粘連、包裹性積液、干酪樣壞死改變、大小一致小結(jié)節(jié)比例高于惡性胸腔積液組，結(jié)節(jié)樣新生物、增生增厚、大小不等結(jié)節(jié)、白斑樣改變、腫塊比例低于惡性胸腔積液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

圖1 血性胸水多發(fā)大結(jié)節(jié)（見內(nèi)文第46頁）

圖2 結(jié)節(jié)樣新生物（見內(nèi)文第46頁）

圖3 纖維素樣粘連（見內(nèi)文第46頁）

圖4 胸膜充血水腫（見內(nèi)文第46頁）

圖5 干酪樣壞死（見內(nèi)文第46頁）

圖6 包裹性積液（見內(nèi)文第46頁）

表2 兩組結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液鏡下表現(xiàn)的比較[n（%）]

2.3 內(nèi)科胸腔鏡檢查安全性

58 例患者術(shù)中出現(xiàn)劇烈胸痛1 例（1.67%），呼吸困難1 例（1.67%），一過性心動(dòng)過速6 例（10.00%），給予心理疏導(dǎo)后癥狀均獲得緩解，繼續(xù)完成檢查。術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫3 例（5.00%），切口疼痛12 例（20.00%），低熱3 例（5.00%），術(shù)后未給予特殊處理均自行緩解。

3 討論

胸腔積液病因繁多，常見的有肺炎旁積液、結(jié)核性胸膜炎、惡性腫瘤等，不同病因所致的胸腔積液治療方式和預(yù)后存在一定差異[6-7]。因此，早期準(zhǔn)確鑒別胸腔積液病因，對于臨床治療方案制定至關(guān)重要。現(xiàn)階段，鑒別胸腔積液方式多樣，如痰涂片直接找結(jié)核桿菌或痰培養(yǎng)、胸水常規(guī)及生化、影像學(xué)，均存在一定的局限性。如胸水常規(guī)、生化僅能區(qū)分滲出液、漏出液；胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率僅為40%；閉式胸膜活檢常為盲檢，有病變的胸膜難以精準(zhǔn)定位，受活檢部位限制，陽性率低；脫落細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，細(xì)胞可能會(huì)受到壓縮變形破壞，增加病理診斷難度[8-11]。因結(jié)核病表現(xiàn)不典型、腫瘤患者年輕化，生化和影像學(xué)檢查方式達(dá)到臨床確診目的愈發(fā)困難。是否可以通過微創(chuàng)的方法直接全面地觀察到胸膜腔，了解其病變的具體位置、形態(tài)和侵襲程度，用于胸腔積液診斷，尤其是惡性胸腔積液鏡下表現(xiàn)的特征分析有著重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，可彎曲內(nèi)科胸腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)胸腔積液的敏感度為100.00%，特異度為97.37%，準(zhǔn)確率為98.28%，陽性預(yù)測值為95.24%，陰性預(yù)測值為100.00%；結(jié)核性胸腔積液組血性胸水多發(fā)大結(jié)節(jié)、胸膜充血水腫、纖維素樣粘連、包裹性積液、干酪樣壞死改變、大小一致小結(jié)節(jié)比例高于惡性胸腔積液組，結(jié)節(jié)樣新生物、增生增厚、大小不等結(jié)節(jié)、白斑樣改變、腫塊比例低于惡性胸腔積液組，提示結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液均具有特征性鏡下表現(xiàn)，可彎曲內(nèi)科胸腔鏡可準(zhǔn)確鑒別胸腔積液病因，便于臨床制定適宜的治療手段。可彎曲內(nèi)科胸腔鏡能無死角直視胸膜腔，活動(dòng)空間較大，能精準(zhǔn)定位可疑病灶，通過多點(diǎn)精確活檢行病理學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率較高；操作步驟簡單，僅在內(nèi)鏡室即可完成，無需占用資源緊張的手術(shù)室。同時(shí)手術(shù)無需麻醉醫(yī)師參與，可在局部麻醉和患者存在自主呼吸、神志清楚狀態(tài)下實(shí)施，能夠減少占用稀缺的麻醉醫(yī)師資源[12-15]。可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查具有價(jià)格低廉、微創(chuàng)、安全高效、重復(fù)性好、操作時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)診斷準(zhǔn)確性較高，可指導(dǎo)臨床制定治療方案，大大減輕患者疾病痛苦，減少患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)上級醫(yī)院造成巨額的醫(yī)療費(fèi)用。本研究中，58 例患者術(shù)中出現(xiàn)劇烈胸痛1 例，呼吸困難1 例，一過性心動(dòng)過速6 例，給予心理疏導(dǎo)后癥狀均獲得緩解，繼續(xù)完成檢查，術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫3 例，切口疼痛12 例，低熱3 例，術(shù)后為給予特殊處理均自行緩解，提示可彎曲內(nèi)科胸腔鏡檢查安全性較高，所有患者均可安全度過圍手術(shù)期。本研究仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、未與他人研究結(jié)果對比等，后期仍需加大樣本量深入研究。

綜上所述，結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液均具有特征性鏡下表現(xiàn)特征，可彎曲內(nèi)科胸腔鏡可準(zhǔn)確鑒別胸腔積液病因，具有較高的安全性。