公益性視角下甘肅省三級公立醫院績效評價指標體系構建

張欣宏

(1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州大學，甘肅 蘭州 730030)

新時期，隨著社會基本矛盾的變化，人民群眾日益增長的健康需求與各層次醫療衛生資源供給仍然有限之間的矛盾呈現新態勢。公立醫院既要始終堅持公益性，又要在資源投入有限的現狀中不斷突破自我、改善管理從而提高效率。然而現實中大部分公立醫院的管理水平即使可以保證自身正常運營，也很難支撐進一步的管理改善。開展全方位的績效評價，并且始終堅持、強調公立醫院公益性，可以促進公立醫院管理水平全面提升，使其運營發展隨民心、如人愿。甘肅省地處西北欠發達地區，三級公立醫院更需要通過自身管理水平的提升來應對資源投入相對匱乏的現實困難，切實減輕人民群眾看病經濟負擔。

經過對已有研究成果的梳理發現，現有公立醫院績效評價研究成果主要針對醫院整體績效評價指標體系研究及醫院精細化管理評價和改進，還沒有相對完整的公益性視角下公立醫院績效評價指標體系。同時，公立醫院公益性內涵理解與時代背景及地域特點密不可分。文章旨在理解公立醫院公益性內涵的前提下，結合實際，建立一套績效評價指標體系，體現三級公立醫院作為地區醫療衛生事業龍頭、區別于下級公立醫院的角色特征，為甘肅省三級公立醫院績效評價提供參考。

1 甘肅省三級公立醫院績效評價現狀

截至2020年年底，甘肅省醫療衛生機構總數 26250個(含村衛生室)，其中：公立醫院288個，民營醫院417個，基層醫療衛生機構 24636個(含村衛生室)，專業公共衛生機構 873家；與上年比較，醫院減少13個。醫院中，三級醫院48個(全部為公立醫院)，2020年診療人次2201.15萬人，較2019年增加1.25%，較2018年增加17.46%。

1.1 績效評價起步與發展

甘肅省三級公立醫院績效評價也經歷了從初始的經濟效益評價階段起步，過渡到結合工作量評價，逐步向綜合評價階段過渡的過程。

2006年在事業單位工作人員收入分配制度改革及公立醫院管理的不斷變化發展下，甘肅省三級公立醫院率先開始施行績效工資改革,將科室收入減去支出后的結余作為績效工資的計算基礎。2013年原國家衛生部發文，明確三級公立醫院醫務人員績效工資不得與科室業務收入掛鉤，甘肅省內以九家省級直屬醫院為代表的各大醫院開始探索新的績效方案，例如幾家綜合實力靠前的醫院率先實現了基于RBRVS法的綜合考察工作量及成本控制的院內績效考核方案。2018年，前甘肅省衛生計生委明確指出，推進省內各級醫療機構“千分制”考核綜合監管制度工作方案實施，并制定了 “千分制”考核指標，包含醫療質量、服務、控費及分級診療制度落實、醫聯體建設等考核內容，明確考核結果與財政補助撥款、醫保支付、學科建設、等級評定等的直接掛鉤。

1.2 存在問題

初始的甘肅省三級公立醫院“績效”與現階段的公立醫院績效評價在內涵上不一致，實際為績效工資發放的概念，提高了人員積極性，但經濟效益導向明顯。基于RBRVS法的工作量結合績效評價最大的貢獻是改善了片面強調經濟效益的弊端，但各個醫院績效評價方案差異化明顯，評價醫院整體績效標準不統一，無法橫向比較。“千分制”考核內容不僅有醫療業務還有醫院管理，標志著甘肅省公立醫院全面績效考核的啟動，但仍存在缺少科研、教學及利益相關者績效評價維度，缺乏量化指標，對公立醫院的社會效益評價不足等問題。

2 指標體系構建

2.1 公立醫院公益性

“公益”源于19世紀日本學者剛幸助始對英語“public welfare”的轉譯。Public詞源又來源于希臘詞“pubes”與“koinon”，“pubes”大致可譯為成熟、完備，強調社會個體超越自身利益而對他人及其利益產生關注，“koinon”強調共同關懷。Welfare被譯為“益”，原意是指健康、幸福和繁榮，而后又被進一步引申為“利益”或“好處”。而將兩個單詞組合在一起后，其含義就是共同利益或公共利益，它以人們追求幸福為終極價值目標。“五四運動”后，我國對“有關社會公眾的福祉和利益”這種說法沿用日本人在19 世紀末的翻譯，即“公益”二字。吳敬璉認為在理解公益性內涵時，應當區分這樣兩個問題：一是政府或非營利組織提供有關社會公眾利益的服務時是否應當收費，二是所提供的這種服務的收費應當由誰來支付，如果將這兩者混為一談，會產生“收費即破壞公益性”的認知偏差。

根據既有研究成果，本文所持公益性內涵可以概括為“非營利性”和“以促進公眾福利為宗旨”。值得注意的是，在判斷某項服務或行為是否具有公益性質時，收費的目的是否出于營利是非常重要的標準。但公益性并非等同于“完全免費”，對其耗費資源的彌補可以由被服務對象或者政府等其他組織支付，而所有為此展開的行動總和應當是以促進社會公眾整體福利為最終目的。

三級公立醫院應當是具有全面的醫療、科研、教學能力的，承擔一定社會責任的，具有社會主義性質的，以人民健康為中心、把人民健康放在優先發展戰略的非營利性醫院。其主要功能是接受二級轉診，解決危重疑難病癥，提供專科醫療服務，進行業務技術指導，培訓下級醫院人才；完成培養各種高級醫療衛生專業人才的教學任務；開展各級科研項目；指導和參與一級、二級醫療機構預防工作。

甘肅省三級公立醫院公益性，應當從醫療、科研、教學、社會責任等方面均有所體現，應當結合當地欠發達地區實際情況并且對對口幫扶等政府指令導向有具體體現，應當反映其對下級醫院的指導及參與工作效果，應當從非營利性、促進社會公眾整體福利角度全面衡量。

2.2 指標體系構建方法

文章以績效管理、利益相關者理論為指導，圍繞公立醫院公益性內涵，打造具有甘肅省地區特點的公立醫院領先者和帶頭者目的，構建績效評價指標體系，力爭績效評價指標體系兼備科學性及可行性。根據三級公立醫院的業務性質，選取平衡記分卡擬定一級指標；結合現有研究成果及最新實踐結果，特別是分析2019年國務院辦公廳印發的加強三級公立醫院績效考核工作意見的內容，擬定二級指標。運用德爾菲法及層次分析法進行各級指標篩選及權重確定。

文章咨詢專家8名，包括甘肅省衛生健康主管政府部門工作人員、高校相關理論專家、具有公立醫院管理經驗的人員，咨詢內容包括指標框架、具體指標、以及指標的計算方法、權重等。通過發放專家咨詢表開展了兩輪專家咨詢，咨詢表包含指標重要性及可行性評分、專家建議、指標兩兩相對重要性評分，咨詢表回收率百分之百。

2.3 構建的指標體系

文章通過上述研究，最終構建形成表1所示的績效評價指標體系。

表1 公益性視角下甘肅省三級公立醫院績效評價指標體系

續表

文章構建的公益性視角下甘肅省三級公立醫院績效評價指標體系，除了體現被評價對象核心業務、管理活動的績效，還修正了既往績效評價指標體系的量化指標缺乏、科研教學及社會效益方面評價指標缺乏等問題(指標B16～B24、B34～B36)，在利益相關者滿意度評價方面重視醫院職工及進修生/規培生/實習生滿意度評價(指標B32～B33)，體現甘肅省對口支援、對口幫扶等地域特征(指標B38～B40)，反映了上級醫院對下級醫院的指導與參與工作情況(指標B1～B3、B37～B40)，一定程度上體現醫院的經濟資源彌補及主要收支情況(指標B25～B30)。

3 結論與展望

文章構建的績效評價指標體系緊緊圍繞三級公立醫院公益性內涵界定及甘肅省實際情況，修正了以往績效評價體系的一些不足。但是，該指標體系仍需要在大量樣本數據的實踐檢驗中不斷完善；另外，公立醫院公益性內涵也應隨著社會發展及研究的深入而不斷變化并更加貼切。未來的研究可以在公立醫院公益性、績效評價指標體系的完善以及指標評分的客觀性等方面進一步展開。