艾司氯胺酮聯合骶麻在兒童疝氣手術中的應用效果

李 婷 朱劍斌 姜閩英

南平市第一醫院麻醉科，福建南平 353100

腹股溝斜疝作為一類發病率較高的兒科疾病，以手術作為主要的治療方式，其中各類疝修復術均憑借其自身的效果及優勢，在臨床工作中獲得了廣泛的應用。但這些手術由于面對的患兒年齡較低，對麻醉要求也相對較高，不僅需要較強的鎮靜鎮痛效果，同時也需要較快的麻醉誘導速度以及完全的肌肉松弛能力。既往臨床工作中所采取的七氟烷麻醉方案盡管可獲得較好的鎮痛鎮靜效果，但部分患兒術后仍然存在呼吸困難、 呼吸道分泌物增多以及術后躁動等風險。艾司氯胺酮作為一種適用于全身麻醉的有效藥物，在既往臨床工作中多被用于兒童麻醉以及急救護理當中，并取得了較好的效果。現福建省南平市第一醫院將艾司氯胺酮聯合骶麻在兒童疝氣手術中，旨在獲得更好的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月福建省南平市第一醫院的98 例兒童疝氣手術患兒作為研究對象，采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，各49 例，對照組中，男26 例，女23 例；年齡2～6 歲，平均（4.25±0.33）歲；體重指數10～15 kg/m，平均（12.75±1.51）kg/m；美國麻醉醫師協會 （American Society of Anesthesiolo gists，ASA）分級：Ⅰ級45 例，Ⅱ級4 例。觀察組中，男28 例，女21 例；年齡1～5 歲，平均（4.28±0.20）歲；體重指數11～16 kg/m，平均（12.88±1.43）kg/m；ASA分級：Ⅰ級41 例，Ⅱ級8 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家長均同意并簽署麻醉及試驗知情同意書。納入標準：①均在福建省南平市第一醫院行臨床癥狀及體征、影像學檢查后確診為《小兒腹股溝疝腹腔鏡手術操作指南（2017 版）（上篇）》中腹股溝斜疝診斷標準；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并重要臟器功能障礙或損傷者；②先天性疾病者；③對本研究用藥有過敏史者；④患兒本身或其主要家屬有認知功能障礙或精神類疾病者。

1.2 方法

兩組術前均給予常規禁食禁水，吸入麻醉即刻30 min 使用阿托品（湖北興華制藥有限公司，國藥準字H42020590，生產批號：20191212）靜脈推注丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20160041，生產批號：20191013）2 mg/kg。在患兒進入手術室后，對其心電圖、心率、血壓及脈搏血氧飽和度等指標監測。

對照組給予七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字：H20070172，生產批號：20191130）吸入復合骶管麻醉，方法：在患兒進入睡眠后，立即送入手術室，維持七氟烷的吸入濃度為2%，將患兒擺放側臥位后，對兩骶角、骶裂孔進行定位，將麻醉穿刺點定位在骶角連線的中點部位，并給予常規消毒鋪巾處理。使用7 號針頭斜45°進針，待針頭突破骶尾韌帶時，可觸摸到彈韌的感覺，之后在向前稍微進針直至有明顯的落空感，此時對針頭的方向進行調整，使針干方向能夠與皮膚呈現出30°，順勢進針1 cm，回抽未發現腦脊液為標準。此時采用1%的利多卡因（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12021134，生產批號：20191202），為患兒注射，注射劑量為8 mg/kg，待注射完畢后幫助患兒擺放平臥位，之后實施疝結扎術。

觀察組給予艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20193336，生產批號：20191128）+七氟烷吸入復合骶管麻醉，其中七氟烷吸入復合骶管麻醉操作同對照組，麻醉穿刺前靜脈注射艾司氯胺酮，注射劑量為0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組圍手術期心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SpO）指標變化。②比較兩組麻醉后體動（睜眼）時間、出手術室時間、完全清醒時間，蘇醒后不同時間點（0.5、4、8、24 及48 h）的改良面部表情評分法（modified faces，legs，activity，cry and consolability scale，FLACC）疼痛評分，FLACC 量表評價指標包括了面部表情、腿部活動、體位、哭鬧及可安慰度，每個指標均采取0～2 分評分法，滿分為10 分，得分越高，疼痛越重。③比較兩組圍手術期不良反應總發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒圍手術期HR、MAP 及SpO2 指標變化的比較

兩組吸入麻醉即刻時HR、MAP、SpO比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組吸入麻醉即刻、麻醉穿刺時、麻醉后30 min、手術結束時SpO比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組麻醉穿刺定位時、麻醉后30 min、 手術結束時的HR、MAP 均高于本組吸入麻醉即刻，手術結束時、麻醉后30 min 的HR、MAP 均低于本組麻醉穿刺定位時，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉穿刺時、麻醉后30 min、手術結束時HR、MAP 值均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒圍手術期HR、MAP 及SpO2 指標變化比較（±s）

2.2 兩組患兒麻醉后體動（睜眼）時間、出手術室時間及完全清醒時間的比較

觀察組體動（睜眼）時間、出手術室時間及完全清醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒麻醉后體動（睜眼）時間、出手術室時間及完全清醒時間的比較（min，±s）

2.3 兩組患兒蘇醒后不同時間點FLACC 疼痛評分的比較

兩組蘇醒后0.5h 的FLACC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組蘇醒后4、8、24 及48 h 的FLACC評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒蘇醒后不同時間點FLACC 疼痛評分的比較（分，±s）

2.4 兩組患兒圍手術期不良反應總發生率的比較

兩組圍手術期不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患兒圍手術期不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

小兒腹股溝疝作為臨床上一類發病率較高的外科疾病，屬于腹壁先天性發育異常性疾病，又被稱為小兒疝氣，若未能采取有效的方法治療，則容易導致腸管血管障礙甚至是淤血壞死，對患兒的生命健康造成較大的影響。當前手術作為治療兒童疝氣的有效方法之一，盡管可獲得一定的效果，但對麻醉操作的要求也較高，不僅需要麻醉誘導速度快，肌松效果完全，同時也需要獲得較為理想的鎮痛效果以及較高的安全性。既往臨床工作中所實施的七氟烷麻醉作為一種較為常用的吸入性麻醉藥物，不容易對呼吸道造成損傷，且本身帶來的傷害性刺激也較小，不會增加心肌對兒茶酚胺的應激性刺激，對肝腎功能造成的不良影響較小。另外，七氟烷在進入人體后能夠廣泛的擴散到肺泡內，極大程度地縮短麻醉誘導時間，獲得更好的麻醉深度，且麻醉恢復較為平穩且迅速。而骶管麻醉本身作為一種有效的小兒麻醉類型，骶骨裂孔較大，骶骨的解剖結構也較為清晰，定位較為方便，操作方法較為簡單，比較適用于年齡較小的患者。加之骶管麻醉操作可通過較為疏松的硬脊膜外腔胸腰段，使得藥物麻醉更好地擴散到胸部硬膜外腔，因此，該麻醉操作方法復合兒童疝氣的鎮靜鎮痛及肌肉松弛要求。

不過在近年來的研究中，由于麻醉藥物的不斷更新及推廣，臨床工作者對麻醉方案的有效性及安全性提出了更高的要求。艾司氯胺酮又被稱為右旋氯胺酮，屬于一類非選擇性的NMDA 受體拮抗劑，通過作用于NMDA 受體而發揮麻醉效果，比較于外消旋氯胺酮而言，具有將近3 倍以上的鎮痛效果。既往臨床研究報道指出，通過將艾司氯胺酮用于試驗大鼠鞘內注射，可見其獲得了更好的鎮痛鎮靜效果。同時艾司氯胺酮本身屬于苯環己哌啶的一種衍生物，于布比卡因比較具有相似的化學結構，具有較高的局部麻醉效果。在本次研究中，福建省南平市第一醫院就艾司氯胺酮復合骶管麻醉應用于兒童疝氣中的應用效果進行觀察，觀察組麻醉穿刺時、麻醉后30 min、手術結束時HR、MAP 值均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），可見該麻醉方案的應用獲得了更加穩定的血流動力學，術中更加平穩，麻醉效果較好，與既往研究報道基本一致。觀察組體動（睜眼）時間、出手術室時間及完全清醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），艾司氯胺酮復合骶管麻醉應用麻醉后蘇醒時間及出手術室時間均較短。同時，觀察組蘇醒后4 h、8 h、24 h 及48 h 的FLACC 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。可見在加用了艾司氯胺酮后鎮靜鎮痛狀態較好，疼痛程度較低。同時兩組圍手術期不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。可見，麻醉操作方案未見明顯的不良反應，安全性有保障。

綜上所述，艾司氯胺酮復合骶管麻醉應用于兒童疝氣中可保證圍手術期指標更加平穩，麻醉后蘇醒時間及出手術室時間均較短，術后疼痛感更低，且圍手術期無明顯不良反應，安全性較高。在接下來的研究中可進一步擴大樣本量，增加觀察指標，由此科學規范地對艾司氯胺酮復合骶管麻醉的臨床優勢進行探討。