宮腔鏡電切術不同切除方法對Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者術后宮腔粘連發生和妊娠結局的影響

張春玲

廣東省陽江市婦幼保健院婦科，廣東陽江 529500

子宮肌瘤作為常見于育齡期婦女群體的一種盆腔良性腫瘤疾病，統計顯示其在育齡期婦女群體中的病發率高達25%左右。子宮肌瘤與子宮內膜之間的相對位置越近，則越容易引發患者宮腔變形及內膜面積變化，進而導致患者不孕不育、子宮出血等嚴重并發癥。宮腔鏡子宮肌瘤切除術是當前臨床治療黏膜下子宮肌瘤的標準術式。研究證實，宮腔鏡子宮肌瘤切除術能夠在不破壞患者子宮肌壁完整性的基礎上，剔除患者體內肌瘤組織，有效改善患者月經過多癥狀，提升患者臨床妊娠率。同時宮腔鏡子宮肌瘤切除術前預處理、術中操作均會對患者手術療效及預后效果造成影響?；诖?，本研究將以Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者為樣本，探討開窗后切除術與直接切除術兩種方法在宮腔鏡電切術中的應用效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2020年10月在陽江市婦幼保健院接受宮腔鏡手術治療的78 例Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者，采用隨機數字表法將其分為試驗組（n=39）和對照組（n=39）。試驗組均為女性；年齡24～40歲，平均（31.26±3.55）歲；肌瘤直徑20～50 mm，平均（35.02±7.31）mm。對照組均為女性；年齡24～40 歲，平均（32.31±3.28）歲；肌瘤直徑20～49 mm，平均（33.98±7.42）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①陰道超聲檢查符合《中華婦產科學》中子宮肌瘤診斷標準，宮腔鏡檢查符合Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤標準；②術前接受陰道超聲、經腹超聲、宮腔鏡等多項影像檢查，影像資料完整清晰，確認生育要求；③患者及其家屬知曉本研究，簽訂同意證明。排除標準：①伴有不規則陰道出血、全身性血液系統疾病患者；②伴有宮頸病變、子宮惡性病變患者；③基于其他原因導致不孕不育的患者。本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

本研究使用等離子宮腔電切鏡完成手術，術中使用超聲下監測。使用生理鹽水電切液作為膨宮液，100～130 ml/min。膨宮壓力120～130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），電切功率80～90 W，電凝功率60 W?；颊呔枰杂材ね饴樽怼?/p>

對照組：術中使用環狀電極于肌瘤突出位置表面，切開黏膜、肌瘤包膜，靜脈滴注縮宮素促使肌瘤突向宮腔后，將肌瘤逐漸切割干凈，使用滾球電極對切除面進行電熨止血。

試驗組：術中使用針狀電極于肌瘤突出位置表面，劃開黏膜、肌瘤包膜，完成開窗。靜脈滴注縮宮素促使肌瘤突向宮腔后，使用環狀電極于肌瘤表面逐漸將肌瘤組織挖除、切割干凈，止血方式同對照組。

患者術后第1、6、12 個月入院復查，使用宮腔鏡觀察患者子宮肌層愈合情況及子宮內膜創面愈合情況。

1.3 觀察指標及評價標準

①圍手術期指標： 統計兩組患者手術持續時間、術中出血量、膨宮液用量差異。②隨訪指標：統計兩組患者隨訪期間子宮肌層愈合率、 子宮內膜創面愈合率、宮腔粘連發生率及復發率差異。子宮肌層愈合標準：超聲檢測提示患者子宮肌層回聲均勻，無線性回聲；子宮內膜創面愈合：宮腔鏡檢查提示子宮內膜光滑，無創面瘢痕。③妊娠結局：術后兩組患者均嘗試妊娠，統計兩組患者1年內妊娠率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標的比較

兩組患者的手術持續時間、術中出血量、膨宮液用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

2.2 兩組患者隨訪指標的比較

術后1年內，試驗組復發率為5.13%（2/39），對照組復發率為7.69%（3/39）。兩組患者的復發率比較，差異無統計學意義（χ=0.214，P＞0.05）。

術后1、6 個月及1年內，兩組患者的子宮肌層愈合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后6 個月和1年的子宮肌層愈合率高于本組術后1個月，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。術后1、6個月，試驗組子宮內膜創面愈合率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后1年內，兩組患者的子宮內膜創面愈合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后6 個月和1年的子宮內膜創面愈合率高于本組術后1 個月，差異有統計學意義 （P＜0.05）（表3）。術后1、6 個月及1年內，試驗組宮腔粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后6 個月和1年的宮腔粘連發生率低于本組術后1 個月，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表2 兩組患者術后子宮肌層愈合率的比較[n（%）]

表3 兩組患者術后子宮內膜創面愈合率的比較[n（%）]

表4 兩組患者術后宮腔粘連發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者妊娠結局的比較

兩組患者均嘗試妊娠后，1年內試驗組妊娠成功者25 例，其中自然妊娠19 例，輔助生殖受孕6 例。對照組中，妊娠成功者14 例，其中自然妊娠8 例，輔助生殖受孕6 例。試驗組的妊娠成功率（64.10%）高于對照組（35.90%），差異有統計學意義（χ=6.205，P＜0.05）。

3 討論

統計顯示，黏膜下子宮肌瘤在子宮肌瘤疾病中比例為5.5%～16.6%。Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤指肌瘤已經侵占肌層且范圍內≥50%的子宮肌瘤。Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤由于肌瘤浸入肌層的范圍較大，肌瘤直徑較大，單次宮腔鏡切除術徹底治愈難度更高。研究證實，直徑＜6 cm 的Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者單次宮腔鏡電切術徹底切除的成功率高達95%，但直徑≥6 cm的Ⅱ型黏膜下子宮肌瘤患者基本沒有單次宮腔鏡電切術徹底切除的可能。此類患者宮腔鏡電切術操作過程中為免切割傷害子宮肌層深部組織，必然會殘留一定肌瘤組織，只能待其繼續生長突向宮腔后才能再次接受宮腔鏡電切術治療。此外，宮腔鏡電切術中由于使用電極切割、剝離患者子宮肌瘤組織，會對患者肌瘤附近子宮內膜組織、 肌壁組織造成電熱損傷，導致患者子宮內膜出現創面且修復速度較慢，嚴重者即發生宮腔粘連。統計證實，傳統宮腔鏡電切術后1個月內繼發宮腔粘連患者的比例＞40%，大部分患者子宮創面再上皮化的時間超過3 個月，對患者生育需求造成負面影響。因此對于存在生育需求的子宮肌瘤患者，在其宮腔鏡電切術治療過程中必須兼顧肌瘤組織清除的完整性，以及子宮內膜組織的保護效果，預防宮腔粘連，避免對患者后續妊娠分娩造成不利影響。

研究顯示，黏膜下子宮肌瘤接受宮腔鏡電切術治療過程中，膨宮介質、宮腔壓力、手術時間是影響患者術后妊娠的主要術中因素。但宮腔鏡電切術中對肌瘤組織的切除操作直接關系到患者子宮內膜的損傷與愈合，因此肌瘤切除方法對患者術后妊娠分娩的影響同樣不可忽視。本研究中，試驗組患者使用針狀電極劃開肌瘤表面突出位置的覆蓋組織，待肌瘤核心外突后使用環狀電極自上而下、 縱行切割肌瘤組織，不斷縮小肌瘤體積。同時肌瘤切割過程中以水壓分離的方式將灌流介質輸入至肌瘤假包膜，促進瘤體松動，提升肌瘤切除效果。這種切除方式能有效快速地改變患者宮腔內壓，促進子宮收縮，使得侵占肌層的肌瘤組織能更加徹底地破出假包膜而突向宮腔。本研究結果顯示，兩組患者的手術持續時間、術中出血量、膨宮液用量、術后1年內復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示直接切除法與開窗后切除法對宮腔鏡電切術的圍手術期指標及復發率并無明顯影響。術后兩組患者的子宮肌層愈合率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩種切除方法對宮腔鏡電切術中子宮肌層具有同等保護效果，不會影響到子宮肌層的正常愈合。術后第1、6 個月內，試驗組子宮內膜創面愈合率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示開窗后切除法相較于直接切除法，能更加有效地保護患者子宮內膜，避免患者子宮內膜損傷，患者術后子宮內膜愈合的效率得到有效提高；術后1年內，試驗組宮腔粘連發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示開窗后切除法能有效提升宮腔鏡電切術中的宮腔粘連預防效果。而術后是否存在宮腔粘連是影響患者子宮內膜創面愈合效果的一項重要因素。再次證實開窗后切除法對患者子宮內膜的保護效果，開窗后切除法在宮腔鏡電切術中具有應用優勢。術后1年內試驗組妊娠分娩成功率（64.10%）高于對照組（35.90%），差異有統計學意義（P＜0.05），提示開窗后切除法更有助于滿足患者術后妊娠與分娩需求。

綜上所述，宮腔鏡電切術治療Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者中應用開窗后切除法具有明顯優勢，能提升患者子宮內膜保護效果，預防宮腔粘連，有助于患者術后妊娠分娩需求，值得臨床推廣。