新型肺炎環境下公立醫院績效考核路徑探索

●謝曉晶

近幾年來，我國對于公立醫院績效考核進行了規范。2017年2月，“關于試點公立醫院薪酬制度改革的指導意見”強調，公立醫院薪酬制度改革對于建立公立醫院的激勵防線，增強公益性具有重要意義。國辦發【2019】4號文明確提到，2020年，基本建立較為完善的三級公立醫院績效考核體系，三級公立醫院功能定位進一步落實，內部管理更加規范，醫療服務整體效率有效提升。提高病案首頁質量，統一編碼和術語集。最新的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革意見》中提出，改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

隨著公立醫院改革的不斷深入，績效指標體系不斷完善，常見的績效評估方法包括績效金字塔、平衡積分卡、360度績效評估系統、層次分析法以及目前大環境下使用最多的基于資源的RBRVS和DRGS績效考核指標。日本作為較早注意績效考核的國家之一，從1982年就提出了醫院質量評審研究會，1997年開始正式評審工作，主要采用書面審查和訪談相結合的方式對醫院的總體情況、科室情況、醫療服務能力、財務運營及患者滿意度來考察。英國則主要采取KPI法，制定了21項具體指標，通過對指標進行考核，對醫療機構進行評審和定位。

國家對三級公立醫院績效考核意見和公立醫院薪酬改革要求不斷加強，在東莞市薪酬改革實施意見剛落地的情況下,根據衛健委的指引要求制定各醫院內部薪酬方案下,立足醫院實際情況,開啟新型肺炎環境下公立醫院績效考核路徑探索尤為重要。

圍繞國家對三級公立醫院績效考核和公立醫院薪酬改革要求進行，在原有的DRG考核和操作類項目分值考核基礎上增加了運營管理的考核。鼓勵科室業務做大，鼓勵四級手術開展，促進新技術的開展，促進科室控制可控成本。

一、DRG績效

根據DRG信息系統得出各科室三年的DRG點數，并根據比例賦予一個DRG固定分值。從而DRG績效=DRG分值*DRGS點數。

二、手術績效

（一）手術項目名稱核定

目前病案系統、手麻系統、收費項目尚未實現三對應，病案手術名稱會存在與收費名稱不符，對于臨床醫生來說，三系統名稱不同，給工作造成了一定的困惑。首先對某三甲醫院2017—2019年病案首頁共88065例手術項目，手麻系統三年來34351例手術項目進行大數據分析匯總，在病案首頁疾病名稱、手麻系統手術名稱、收費系統收費名稱三對應的基礎上核定出共1191類手術項目名稱。

（二）手術項目點數——RBRVS點數確定

2012年5月4日，國家發改委、衛生部、中醫藥管理局聯合公布《全國醫療服務價格項目規范（2012版）》[1]（以下簡稱新項目規范），首次明確將基本人力消耗、技術難度與風險程度納入定價要素中，并界定了項目所需的各類醫務人員數及操作平均耗時數，對技術難度與風險程度按1～100分進行賦值。

表1

技術系數及風險系數：1+賦值/100；

手術耗時：取三年內該類手術項目平均耗時；

手術耗用人力：人力總系數以主刀為1；一助為0.8；二助為0.5；三助及以下為0.2加計,按照該類手術三年內的平均耗用人力核定。

通過對此四個維度的綜合考核，在RBRVS理論的基礎上實現每一手術操作的標準量化，考慮到績效分配的公平性，從而制定出手術項目RBRVS點數庫。

（三）手術項目點數——邊際貢獻點數確定

表2

邊際貢獻點數通過手術費用—不可收費材料—折舊進行核定。根據2019年版《東莞市公立醫院機構基準醫療服務價格》的手術項目定價核定收費價格，及加收金額。不可收費材料為樣本醫院對手術室不可收費材料進行分項核定。折舊費為手術室折舊費，工時費為耗用手術室護理人員的成本。

表3

以闌尾炎手術其各賦值乘積點數確定為基準10，對應此項目，利用RBRVS占50%，邊際貢獻占50%的組合。確定出1384類手術的手術分值。通過三年數據進行核定，即考核手術時長增加RBRVS點數，但同時考慮到手術時長將加大邊際貢獻點數內的工時費從而減少邊際貢獻點數。通過大數據且多方思維進行相互制約，考慮全面。

按照近三年各科室各類手術臺數，得出科室的手術績效。例：某科本月手術項目總分值為5000，手術分值為18元/分，則該科室手術績效=5000*18=9萬元。

三、運營績效

為在充分調動醫護人員積極性的同時提高醫療質量，將成本管控納入運營考核內，加大成本杠桿作用，提高運營效率。首先構建運營績效小組，包含質控、物價、財務、醫護人員，圍繞國家三級公立醫院績效考核要求，區分術科、非術科，根據各類別科室的特性，進行成本數據核定。將科室的各運營收入及成本按醫護劃分。例如：護理費、注射費等屬于護理；診查費等屬于醫師；如共同的按照各科室自行確定醫護比進行分攤，從而得出各科室醫生及護理的實際運營收入。人員成本、科室各耗用成本等均按照同一原則進行成本歸集。根據收入及成本配比，運營績效=醫療服務性項目分值*醫生費率(護士費率)-可控成本(人員經費中的固定成本—折舊—不可收費材料成本)。

通過之前年度績效金額進行分析配比，得出DRG分值、手術分值以及各科室醫師費率及護士費率，作為績效計算基準。門診部分則僅考慮診次績效和運營績效。在新冠肺炎環境下，加大對診次的考核，有利于對業務量的肯定，診次總績效=診次分值*（1+CMO）*門診人次（診次分值為1元/分）；CMO=科室每診次次均醫療費用(不含藥品及材料)/全院均值。

以樣本醫院為研究與實踐對象，切實創新構建出基于手術分值和運營績效的績效評價體系，在新冠肺炎環境下，助力樣本醫院經濟高質量發展，對績效改革有著重大的意義。

一是轉變績效評價理念。傳統的績效評價體系，通常以科室業務量、RBRVS、DRGS以及CMI等作為KPI考核指標，考核方式死板，體系模式僵化，考核指標較多，臨床醫務人員感覺約束越大越反感，臨床配合力度不高。通過績效考核路徑改革轉變這種績效評價理念，為績效評價體系成功運行的關鍵因素之一。

二是拓展成本控制路徑。當前的醫院成本管理模式，普遍以成本核算、成本分析、成本報表以及成本報告為主，成本控制措施較為缺乏，且力度較弱，不能有效納入績效考核，控制效果較差。疫情防控下，公立醫院面臨生存與發展難題，開源節流變得尤其重要，一方面要發揮績效激勵作用，進一步優化醫療收入結構、拓展醫療服務項目的范圍；另一方面要節能降耗，提高資金使用效率、強化效益與成果。通過運營績效有效加強成本控制，成本管控不再是財務科成本會計一個人的事情，納入績效考核，集合臨床科室一起合力將可控成本做細做減。

三是培育復合型?？七\營人才。目前醫院各方面的專業人才引進以學科帶頭居多，多數醫院管理人員未接受過系統的運營管理培訓，由于專業不對口、管理技能不熟練等，在實際操作中容易存在運營管理形式單一、創新性不足等問題，這不利于醫院經濟高質量發展。通過運營績效理論與實踐的有效落地，培育財務人員成為?？七\營人才，全面深入到臨床?？疲私饪剖业娜素斘锛嫉惹闆r，為醫院發展培育復合型運營管理人才。