肝動脈灌注化療患者舒適性提升的前瞻性研究

趙曉蕓， 孫興偉， 陳香鳳， 馬曙明， 靳 勇

大多數(shù)肝癌患者一旦確診已是晚期，喪失了根治性治療時機(jī)。肝動脈灌注化療（HAIC）被應(yīng)用到晚期肝臟惡行腫瘤患者，已被證實具有良好的應(yīng)答率和生存益處［1-5］。 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 版）中也指出，對于部分肝惡性腫瘤患者，在TACE 效果不佳的情況下，可以酌情使用HAIC 治療方法［6］。 鑒于動脈壓力高， 化療藥物需借助輸液泵進(jìn)行灌注，持續(xù)灌注時間長約48 h。 在泵藥期間患者臥床，會出現(xiàn)腰背疼痛、排便障礙、食欲減退等諸多不適。 20世紀(jì)就已提出舒適化醫(yī)療的理念，即通過提供相關(guān)措施，解除不適，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以滿足患者就診過程生理和心理的雙重舒適需要［7］。 本研究對采用HAIC 治療的肝惡性腫瘤患者的泵藥策略不斷優(yōu)化和改進(jìn)， 將便攜式電子注藥泵應(yīng)用在HAIC 治療中，并取得滿意的效果，報道如下。

1 材料與方法

1．1 臨床資料

選取2020 年11 月至2021 年3 月行HAIC 且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的肝惡性腫瘤患者共70 例， 電子注藥泵組50 例，傳統(tǒng)輸液泵組20 例。 其中原發(fā)性肝癌42 例，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤28 例；所有患者均順利完成HAIC。 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肝功能狀況（Child-Pugh 改良分級）等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞O．05）。 見表1。 本研究經(jīng)過我院倫理委員會授權(quán)同意，研究者向患者解釋研究事宜并簽署同意書。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①外科不可手術(shù)切除，或雖可手術(shù)切除，但拒絕手術(shù)；②巨塊型肝癌，腫瘤占肝臟的比例＜70%；③多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌，病灶數(shù)目＞3 枚，且最大腫瘤＞3 cm；④中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 版）定義為Ⅱb 期、Ⅲa 期和Ⅲb 期的部分病人， 肝功能分級Child-Pugh A 或B 級，美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分0～2 分；⑤合并門脈血管侵犯的晚期肝癌患者， 靜脈主干未完全阻塞，或完全阻塞但肝門有側(cè)支血管形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Child-Pugh C 級；②凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無法糾正；③腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，患者存活時間小于3 個月；④患者極度消瘦，多器官功能衰竭。

表1 兩組一般資料比較

1．2 用藥方案

目前推薦的HAIC 方案是FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶）方案。 根據(jù)體表面積計算患者的用藥總量，奧沙利鉑85 mg/m2經(jīng)動脈導(dǎo)管泵藥2 h， 亞葉酸鈣400 mg/m2靜脈泵入2 h，5-氟尿嘧啶2 400 mg/m2動脈導(dǎo)管泵藥46 h［1,6,8］，化療藥物持續(xù)動脈灌注時間約48 h。

電子注藥泵組應(yīng)用便攜式注藥泵連接股動脈導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物。 結(jié)合股動脈壓力及運(yùn)作情況， 注藥泵輸出壓的壓力值報警設(shè)為中等，閾值范圍為（50±20） kPa。 灌注期間患者可下床活動，體位要求臥床制動4 h，4 h 后床上活動，6 h 后下床活動［9-10］。

傳統(tǒng)輸液泵組使用傳統(tǒng)懸掛式輸液泵連接股動脈導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管行肝動脈灌注化療，結(jié)合股動脈壓力及運(yùn)作情況，輸液泵輸出壓的壓力值報警設(shè)為中等，閾值范圍為（50±20） kPa；灌注期間患者臥床，限制下床活動。

HAIC 護(hù)理常規(guī)：監(jiān)測生命體征至泵藥結(jié)束；做好穿刺點出血的觀察； 雙下肢每日予足底泵治療，預(yù)防血栓形成；記錄術(shù)后尿量，避免對比劑引起的腎毒性反應(yīng)；妥善固定股動脈導(dǎo)管，避免打折扭曲；保證化療藥物精準(zhǔn)泵入；關(guān)注并發(fā)癥及化療藥毒副反應(yīng)。

1．3 觀察指標(biāo)

采用Christenson 標(biāo)準(zhǔn)改良法對股動脈穿刺處的出血情況評價［11-12］：①無出血,穿刺點敷料未見滲血；②少量出血,穿刺點周圍未觸及血腫，敷料可見肉眼出血，直徑＜2 cm；③大量出血,敷料滲血較多，直徑＞2 cm，或血腫直徑＞2 cm，需再次加壓止血者；穿刺點皮膚周圍出現(xiàn)淤青，直徑＞2 cm。

采用Kolcaba 的舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）對患者回室至拔管后24 h 的自我狀況進(jìn)行評估：GCQ 是評估患者舒適的測量工具，由美國舒適護(hù)理專家Kolcaba 研制［13-14］。 此量表包括環(huán)境、社會文化、生理和心理4 個維度，得分越高說明舒適性越高。

采用Barthel 指數(shù)（BI）評定患者生活自理能力；得分越高表示自理能力越強(qiáng)，得分越低自理能力越差，需要被照顧的程度越重。BI 評分在40 分以下為重度依賴他人照顧，40～60 分為中度依賴，60 分以上是輕度依賴。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 正態(tài)分布的計量資料采用±s 表示， 非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示。 組間比較數(shù)值符合正態(tài)分布的采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗， 不符合正態(tài)分布的采用Mann-Whitney U 非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（%）進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 股動脈穿刺處出血及其他并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者在出血和血腫方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；而排便不暢及食欲減退方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組穿刺點出血及其他癥狀比較 ［n（%）］

2．2 兩組患者灌注化療藥物期間舒適性及生活自理能力情況

兩組患者泵藥期間在舒適性及生活自理能力方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。 在舒適性四個維度的評估中，生理和心理方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），而在社會和環(huán)境方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表3，表4。

表3 兩組舒適性及生活自理能力比較

表4 兩組舒適性四個維度比較

3 討論

目前HAIC 多采用傳統(tǒng)輸液泵勻速泵入化療藥物，這種方式可以滿足患者治療的需求，但傳統(tǒng)輸液泵本身體積大，重量重，需借助輸液架懸掛予患者床旁，且輸液泵的蓄電時間短，無法滿足48 h 的持續(xù)泵入，需外接電源才能正常工作,上述問題限制了患者下床活動,長時間的強(qiáng)制臥床，讓患者出現(xiàn)腰酸背痛、食欲下降、排便障礙、心神不寧、煩躁易怒等諸多不適，增加了患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)；同時也讓患者對臨床需要的再次HAIC 治療產(chǎn)生排斥。舒適是指個體身心處于輕松自在、滿意、無焦慮、沒疼痛的一種自我感覺［15］。 當(dāng)患者生理、心理需求得到滿足時，才能體驗到舒適的感覺。 本研究顯示，便攜式注藥泵的使用，滿足了患者與術(shù)前一樣的活動度與自由度，降低了患者的疼痛、便秘、疲勞等生理不適；患者無臥床因素的限制，心情舒暢平靜，對治療及未來的生活充滿信心。 在GCQ 量表評估中，患者生理維度和心理維度評分, 與使用傳統(tǒng)輸液泵患者相比差異顯著。 便攜式注藥泵在HAIC 治療中的應(yīng)用，提高了患者的舒適性。

便攜式注藥泵是微量輸注藥物的醫(yī)療器械，其性能優(yōu)良，便攜式設(shè)計，有較全面的報警功能，使用安全，滿足了腫瘤患者化療期間抗癌藥物濃度及維持時間的依賴性［16］。 注藥泵體積較小，攜帶方便，患者可攜泵下床自由活動；泵的蓄電時間長，解決了患者外出檢查，輸液泵帶來的不便及困擾。 便攜式注藥泵的應(yīng)用為患者的日常生活提供了極大的幫助。 但注藥泵的使用需人工操作，每小時需查看注藥泵的運(yùn)作情況，如輸注速度、已輸入藥量、電池電量、報警開關(guān)設(shè)置等，保證注藥泵的運(yùn)作正常，確保患者的治療順利進(jìn)行［17-19］。

目前便攜式注藥泵主要用于腫瘤患者靜脈化療，在肝癌患者HAIC 治療中的應(yīng)用鮮有報道。本研究將便攜式注藥泵用于肝惡性腫瘤動脈灌注化療，結(jié)果顯示使用便攜式注藥泵組術(shù)后穿刺點出血者3 例，紗布血漬直徑均＜2 cm，均為少量出血，予換藥處理后，均未出現(xiàn)二次出血，與傳統(tǒng)輸液泵組相比沒有差異；術(shù)后穿刺點血腫形成的發(fā)生率與武和平等［20］報道一致。 本研究結(jié)果提示便攜式注藥泵在HAIC 治療中的應(yīng)用，解除了患者臥床的限制，與傳統(tǒng)的臥床相比， 并未增加臨床股動脈穿刺點出血、血腫等安全隱患的發(fā)生。 不足之處是納入樣本量有限，隨訪時間較短，僅限于患者使用便攜式注藥泵灌注化療期間，尚缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步明確便攜式注藥泵的安全性。

便攜式注藥泵在HAIC 中的應(yīng)用安全可行，患者生活自理能力及舒適度明顯提高，患者并未因解除臥床限制，增加穿刺點出血、血腫及斷管的發(fā)生概率，采用新型便攜式注藥泵在HAIC 中提高了患者的舒適度和對治療的接受度，可嘗試在臨床應(yīng)用。