超聲監測球囊堵塞治療右側股動脈假性動脈瘤1 例

李嘉琦， 閆 東， 王家平

1 臨床資料

患者女，57 歲。 全身水腫、心悸、胸悶、呼吸困難，門診以“慢性腎衰竭”收住院。患者于2020 年11 月因“腎衰竭、心功能不全” 在外院于右股靜脈留置血透導管行血液凈化治療。余治療不詳。 無外傷史。 查體：心肺（-），右側腹股溝區可觸及3 cm×2 cm 包塊，質韌，無壓痛，聽診可聞及雜音。 超聲提示：探及包塊處皮下見一囊性無回聲結構，與股淺動脈通過管腔相通，內充滿旋渦狀雙向動脈血流，考慮股淺動脈假性動脈瘤（圖1①），下肢CTA 示右側股淺動脈假性動脈瘤（圖1②）。診斷：右側股淺動脈假性動脈瘤。擬行超選擇性動脈造影術+球囊堵塞術+超聲引導下穿刺術。 手術經過：采用Seldinger 技術，行左股動脈穿刺，經導絲置入6 F 鞘， 置超滑5 F-Yashino 管于右側髂動脈沿壓力延長導管注入對比劑行DSA。 造影顯示雙側髂動脈迂曲，右側股淺動脈在腹股溝韌帶下緣約4．8 cm 處可見對比劑外溢處血管形成大小為2．4 cm×2．7 cm 的囊狀瘤影（圖1③），遂將加長加硬導絲置于動脈瘤遠端血管，先經導絲置入6 mm×6 cm 球囊封堵瘤口，超聲監測下經皮穿刺瘤腔推注矛頭蝮蛇血凝酶6 支（6 U），腔內僅有少量血栓形成，漏口處仍可見有血流進入瘤腔。 后更換球囊規格為8 mm×6 cm，再次充盈完全封堵瘤口至超聲下無血流進入瘤腔，回抽部分腔內血液后注入尖吻蝮蛇血凝酶2 支（2 U）后瘤腔內凝血滿意，無血流信號（圖1④⑤）。 10 min 再次造影示右股動脈、脛腓動脈顯影通暢，原動脈瘤未見顯影（圖1⑥）。 患者術中生命體征平穩。

圖1 右側股淺假性動脈檢查及治療過程

2 討論

下肢動脈假性動脈瘤形成機制為血液通過動脈破口進入周圍組織，形成與動脈相通的包裹性瘤腔，瘤壁由血栓機化物及結締組織構成， 并非完整動脈壁， 不具備動脈的內、中、外膜三層結構，其本質是附著于動脈管壁的搏動性血腫，發生率為0．05%～2%［1-2］。 其發病原因有醫源性、外傷、感染以及自發性等。根據患者病史、體征可進行初步診斷，若需進一步明確診斷需影像學檢查如彩色多普勒超聲、 血管造影、CT、CTA、MRA 等。 其中超聲可作為初步檢查，若想進一步明確假性動脈瘤位置、大小、形態需檢查CTA 或MRA。 目前血管造影為診斷假性動脈瘤的金標準，可以進一步了解動脈瘤與載瘤動脈的關系，為下一步治療提供依據［3］。

本例患者右股靜脈穿刺置管后行血液凈化治療1 個月余發生右側股淺動脈假性動脈瘤，考慮為醫源性，其形成可能原因：①多次穿刺動脈造成管壁局部薄弱，在血流不斷沖擊下形成假性動脈瘤；②術后壓迫手法不正確，如壓迫力度不夠或反復抬手觀察有無出血形成假性動脈瘤；③穿刺點位置不正確，如誤入股深或股淺動脈。隨著技術發展，除少數動脈瘤具有占位效應需外科手術治療外，微創治療逐漸成為主流的治療方法，主要包括覆膜支架腔內隔絕術、瘤體及載瘤動脈栓塞術、彩色多普勒超聲引導下凝血酶注射治療［4］，也有研究者發現于瘤體或瘤體旁注射醫用膠-碘油混合乳劑或0．9%氯化鈉溶液也可取得較好治療效果［5-6］。 本例患者病變位于股淺動脈處，屬于跨關節部位動脈瘤，如果植入覆膜支架，支架受關節活動影響，有移位、扭曲甚至斷裂風險，且支架 植 入 后 需 長 期 服 用 抗 血 小 板 藥 物［6］。 顏 海 燕 等［7］發 現ViabahnTM自膨式覆膜支架較同類支架有更好的柔順性、貼附性、 通過性， 更易通過迂曲血管達到較好隔絕效果，但由于病例數較少，其遠期療效仍需進一步觀察和論證。 凝血酶注射治療適用于瘤頸、瘤體較小且位置較表淺的動脈瘤，需要操作者按壓瘤頸阻斷其血流，若注入速度過快且按壓瘤頸不完全， 凝血酶可能經過瘤頸進入載瘤動脈，有形成動脈血栓風險。 瘤體及載瘤動脈栓塞術則適用于動脈次要分支及末梢血管的假性動脈瘤，栓塞瘤體及載瘤動脈無缺血之虞。 本病例使用球囊封堵瘤口，可有效防止凝血酶于動脈內形成血栓， 避免微小血栓堵塞下肢動脈，但在球囊選擇上應盡可能選擇允許范圍內較大直徑球囊。超聲監測下經皮穿刺瘤腔推注凝血酶治療時應先回抽部分腔內血液，以防腔內壓力過大血液沿瘤頸或穿刺針眼流出，甚至導致瘤體破裂。 最后在血凝酶的選擇上不應思維局限，本病例先注入6 支常用矛頭蝮蛇血凝酶，腔內未形成明顯血凝塊，后注入2 支尖吻蝮蛇血凝酶即刻形成明顯血凝塊。