腔內技術回收傾斜貼壁下腔靜脈濾器31 例分析

聶夢林， 汪海洋， 付 健， 劉凡運， 孫建明

可回收下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter IVCF）臨床應用越來越廣泛，相關并發癥也愈發受到關注［1-2］。 為了避免濾器相關不良事件發生，指南推薦盡早回收濾器［3-5］。有研究報道可回收IVCF 傾斜貼壁發生率顯著高于永久濾器［1］。 傾斜貼壁濾器的回收鉤易粘連嵌頓于下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）壁，常規圈套技術時常不能捕獲，致使回收成功率低［6-7］。文獻報道多種輔助回收技術，如加硬導絲移位、球囊輔助移位、導絲成襻Loop 技術，使復雜傾斜貼壁的困難濾器回收成功率顯著提高［8］。 本研究回顧性分析采用球囊輔助移位、 導絲成襻Loop 技術回收不同類型傾斜貼壁IVCF，現將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年3 月至2020 年9 月重慶醫科大學附屬第二醫院收治的傾斜貼壁可回收IVCF 患者臨床資料。 納入標準：①經評估IVCF 無攔截血栓需求，符合回收指征；②預期生存率＞6 個月，意愿取出IVCF。排除標準：①IVCF 經常規圈套技術回收成功；②IVCF 傾斜貼壁伴穿透腔靜脈壁、斷裂、攔截栓子（直徑＞10 mm）或血栓形成（直徑＞10 mm）等復雜情形；③有嚴重基礎疾病，無法耐受介入手術；④無意愿取出IVCF 或臨床資料缺失。 最終納入31 例患者，其中男15 例， 女16 例；年齡22～85 歲（表1）。使用Denali 濾器（美國Bard 公司）3 例，OptEase 濾器（美國Cordis 公司）20 例，Celect 濾器（美國Cook公司）6 例，Günther Tulip（美國Cook 公司）2 例；濾器留置7～693 d； 超出回收時間窗10 例， 均為OptEase，留置26～693 d。 根據可回收IVCF 說明書或指南，OptEase 回收時間窗為12 d，Denail 平均200.8（5～736）d 回收成功率為97.6%，Günther Tulip 12 周內回收成功率為94%，Celect 52 周內回收成功率為90%。

表1 31 例入組患者基本特征

1.2 可回收IVCF 取出前處理及定義

31 例患者術前常規行血常規、 凝血及生化功能、 血漿D-二聚體、X 線胸片等檢查。 評估患者IVCF 攔截血栓需求，肺栓塞（PE）風險及預期壽命，IVCF 取出條件及技術。 對超出回收時間窗患者，行全腹部對比增強CT（contrast-enhanced CT，CECT）檢查，明確IVCF 位置、形態、主體及組件與IVC 壁關系等，術中若患者無法配合、無法耐受則終止手術；腔內手術嘗試不成功評估外科干預風險，擇期手術； 腔內手術出現嚴重并發癥無法繼續進行，轉開放手術。 術前患者及家屬均簽署手術知情同意書。 所有患者經足背留置針或溶栓留置鞘管造影明確患肢血栓溶解、深淺靜脈通暢情況等。

IVCF 回收相關嚴重并發癥定義：IVC 內膜撕脫伴穿孔、破裂大出血，IVC 重度狹窄，IVCF 斷裂組件斷裂栓塞，死亡。 回收相關一般并發癥定義：僅內膜撕脫，無其他并發情況、穿刺點出血等。IVCF 傾斜貼壁定義： 全腹部CECT 或不同角度造影表明IVCF軸線較IVC 軸線傾斜＞15°［4-5］。 IVCF 回收成功定義：IVCF 完全取出，且無嚴重并發癥發生。

1.3 腔內介入回收方法

患者取平臥位，監測其生命體征，穿刺健側股靜脈或頸內靜脈，置入6 F 血管鞘（美國Cordis 公司）、5 F 超滑眼鏡蛇導管（日本Terumo 公司），經導管正側位造影明確髂靜脈和IVC 血流情況，明確可回收IVCF 形態、位置，血栓形成情況、有無捕獲栓子及大小，傾斜貼壁、嵌頓、穿透IVC 壁等。

球囊輔助移位技術——經6 F 血管鞘管或其他輔助入路，用150 cm 0.035 英寸超滑導絲（日本Terumo公司）配合眼鏡蛇導管超選通過貼壁側IVCF 與IVC壁間隙，交換260 cm 0.035 英寸泥鰍導絲（日本Terumo公司），導入7～12 mm×40～80 mm Admiral 球囊（美國Medtronic 公司）逐漸加壓擴張糾正IVCF 形態，使回收鉤脫離IVC 壁，更換導入濾器回收套件（美國Cook/ Cordis 公司）， 反復嘗試用抓捕器（美國Cook/Merit 公司）抓取回收鉤，成功后固定抓捕器，再將長鞘緩慢旋轉推向IVCF 直至全部進入長鞘內，最后回收IVCF（圖1）。

圖1 球囊輔助移位技術

導絲成襻Loop 技術——①單Loop 技術： 經頸內靜脈或股靜脈交換導入18 F 回收鞘管，超滑泥鰍導絲配合5 F 豬尾導管（日本Terumo 公司）超選進入IVCF 椎狀部主體內，回撤導絲進入豬尾導管內，緩慢回撤導管，若遇阻力則考慮導管掛住椎狀部組件， 繼續旋轉跟進泥鰍導絲并經IVCF 對稱位置反向成襻套住IVCF 錐狀體，再跟進導絲，插入經同一回收鞘管導入的抓捕器套環內，回撤收緊抓捕器套牢泥鰍導絲，并將導絲經回收鞘引出體外，緩慢旋轉跟進回收鞘管，導絲配合將IVCF 回收（圖2①～③）。 ②同向雙Loop 技術：若遇無法將IVCF 回收進入長鞘內， 可經長鞘導入抓捕器， 牽拉導絲糾正IVCF 形態，抓捕器套取回收鉤后回收IVCF（圖2④～⑥）。 ③雙向雙Loop 技術：對于傾斜貼壁梭形IVCF內膜增生粘連嚴重者， 經頸靜脈更換18 F 回收鞘，導絲成襻法糾正IVCF 形態后經股靜脈導入圈套器抓捕IVCF 回收鉤， 兩端同時旋轉跟進長鞘剝離IVCF 后將其收入一側長鞘再回收，回收鉤套取困難或支撐力不足時可經股靜脈導絲成襻法嘗試雙向分離粘連后回收IVCF（圖2⑦～）； 對于錐形IVCF 粘連嚴重者，可建立股靜脈入路，豬尾導管配合超滑泥鰍導絲超選IVCF 椎狀主體外與腔靜脈壁間隙反向成襻圈套整個IVCF 體，更換18 F 血管鞘導入圈套器將導絲經股靜脈引出，牽拉導絲調整整個IVCF 位置，使回收鉤與血管壁組織分離，再將圈套器經頸靜脈18 F 鞘導入，套取IVCF 回收鉤緩慢跟進長鞘后回收IVCF，若回收鉤套取困難也可經頸靜脈用上述導絲成襻技術配合回收鞘將IVCF 回收（圖2～）。

圖2 導絲成襻Loop 技術影像

1.4 術后處理

IVCF 成功回收后經留置導管行IVC 造影觀察IVC 血流情況、對比劑是否外滲，檢查IVCF 結構是否完整，是否撕脫IVC 內膜及捕獲栓子等情況。 穿刺處予以壓迫止血后院內觀察24 h， 監測血氧、心率、血壓等生命體征，穿刺點排除出血風險后囑盡早下床活動，密切注意有無氣促、胸悶、胸痛等情況。 術后繼續利伐沙班或達比加群酯足量抗凝治療至少3 個月。 術后1、6、12 個月，之后每年彩色超聲隨訪，觀察記錄生存率、腔靜脈通暢性。

2 結果

31 例傾斜貼壁IVCF 患者中有4 例回收鉤包埋嵌頓于IVC 壁，2 例回收鉤進入髂靜脈， 回收成功率為100%；濾器中捕獲少量血栓5 例，含內膜組織2 例，組件斷裂仍被完全回收1 例；采用單頸內靜脈入路7 例，單股靜脈入路14 例，雙入路10 例，見表2。回收方法中采取單純球囊輔助移位技術12 例， 單純Loop 技術6 例，雙Loop 技術13 例；所有患者中9 例先以球囊移位技術嘗試回收不成功，再行Loop技術全部成功回收，見表3。術中2 例出現IVC 內膜撕脫伴腹痛， 未見對比劑外滲；1 例出現IVCF 組件斷裂，被完全取出；圍術期均未出現IVC 穿孔或破裂、穿刺點出血、PE、死亡等并發癥。 10 例超回收時間窗的OptEase 患者臨床資料見表4。術后隨訪4～48 個月，期間1 例因顱內膠質瘤死亡，1 例失訪，其余患者均按醫囑口服抗凝藥物，IVC 通暢率為100%。

表2 31 例患者圍手術期資料

表3 傾斜貼壁IVCF 回收方法

表4 10 例超回收時間窗傾斜貼壁OptEase 濾器臨床資料

3 討論

近年來可回收IVCF 的臨床應用越來越廣泛。OptEase、Illicium、Aegisy 濾器呈菱形、梭形或紡錘形，支撐桿邊接觸，Denali、Celect、Günther Tulip、Option濾器呈錐形或傘形，支撐腳點接觸［5，9-10］。 濾器相關并發癥可發生于濾器置入過程中或置入后，有研究表明大多發生于置入后留置＞30 d 患者［11］。 常見早期并發癥包括濾器異位、傾斜、不完全張開，IVC 壁穿透，發生率為5%～23%［2］；常見晚期并發癥包括濾器移位/栓塞、 斷裂， 穿孔， 深靜脈血栓形成（DVT），IVC 血栓/阻塞［4，11-12］。Andreoli 等［1］分析源于MAUDE 數據庫的病例資料，永久性、可回收IVCF相關并發癥發生率分別為13.2%、86.8%。 Semaan 等［6］報道，經股靜脈置入濾器傾斜發生率高于經頸靜脈置入， 回收時濾器傾斜程度對于能否回收成功有很大意義。 Ayad 等［12］比較各種可回收IVCF 傾斜發生率，Bard 公司IVCF、Celect、OptEase、Günther Tulip分別為15.5%、12.1%、5.6%、5.9%。 可回收IVCF 傾斜發生的原因與IVC 迂曲、濾器置入位置、置入技巧以及腰椎骨質增生、主動脈瘤、腹腔腫瘤等引起的腔外壓迫等因素有關［6，13］。 本組患者中發生傾斜最多的是OptEase，這與該款濾器應用率高，濾器置入手法/入路及置入后自我塑形較低有關。

美國食品藥品監管局（FDA）2010 年針對濾器置入、2014 年針對濾器回收發出警醒后， 濾器總體回收率仍低于58%［7］。 濾器傾斜貼壁作為常見并發癥之一，產生無效保護作用可使患者發生癥狀性，甚至致死性PE，且濾器回收鉤常嵌頓于IVC 壁，隨著留置時間延長， 內膜增生進一步加大回收難度［12］。Desai 等［14］分析762 例可回收IVCF 患者臨床資料，標準圈套技術可回收大多數IVCF（82%），輔助回收技術應用率為18%，輔助技術應用后總回收成功率達98%。 目前針對困難濾器回收的常用技術包括加硬導絲移位、球囊輔助移位、Hangman 技術、導絲成襻Loop 技術、活檢鉗或激光消融鈍性分離技術［15］。本研究中多應用球囊輔助移位、Loop 技術及雙Loop技術，回收成功率為100%，與既往報道相符［16-17］。

文獻報道， 錐形可回收IVCF 的回收時間窗多為數周至數月，而梭形IVC 的回收時間窗僅為2 周左右［5］。 濾器留置時間不僅與并發癥發生相關，也潛在增加濾器回收難度，然而濾器回收成功與否與濾器留置時間相關尚有爭議［7］。 Marquess等［18］研究顯示，成功回收濾器的平均留置時間為58.7 d， 回收失敗的平均留置時間為95.4 d。Avgerinos 等［19］研 究 發 現，濾 器 留 置 時 間＞90 d 與回收失敗相關。 Binkert 等［20］研究顯示留置時間為254（181～419） d 的濾器，均獲成功回收，且無并發癥發生。 本研究中有38.7%IVCF 留置時間＞30 d，12.9%＞90 d，所有IVCF 均被成功回收。

文獻報道濾器難以通過常規圈套技術取出時，采用輔助回收技術可能增加回收相關并發癥發生，主要包括IVC 內膜撕脫破裂、狹窄，濾器斷裂或移位，入 路 血 腫 等［21］。 AL-Hakim 等［22］回 顧 性 分 析 發現，輔助回收技術應用后嚴重并發癥發生率顯著高于標準回收技術，但均未出現患者死亡。 本研究中回收相關并發癥發生率為9.68%， 無嚴重并發癥發生，考慮與未納入IVCF 穿透IVC 壁、斷裂濾器等復雜情況及未應用活檢鉗輔助等有關。 針對傾斜貼壁的復雜IVCF 取出困難情況， 本中心選擇輔助技術的經驗是：先用標準圈套技術嘗試，不成功時再采取球囊移位技術判斷有無嵌頓粘連及其程度，可在傾斜貼壁側附近用球囊擴張多次（注意不要過分撕裂，選擇7～12 mm 直徑小尺寸球囊即可），若回收側通路無法通過IVCF 貼壁側與腔靜脈壁間隙， 可由第二通路再次嘗試，可在球囊擴張的同時嘗試抓捕IVCF 回收鉤， 若空間不足可完全或部分松開球囊再次嘗試，此方法對于輕度粘連成功率高。 本組有12 例通過球囊移位方法成功回收IVCF，其中包括3 例超期OptEase， 均在貼壁側附近多次球囊擴張；對于中重度嵌頓粘連患者，球囊移位方法成功率較低，可采用導絲成襻Loop 技術，襻環盡量套住IVCF椎狀部主體且在對稱部位穿出，可配合球囊移位技術，遇粘連嚴重可采用18 F 鞘緩慢旋轉剝離，梭形IVCF 可采取雙向Loop 技術雙向分離， 本組有9 例球囊移位不成功后更換Loop 方法， 均全部成功取出，且證實粘連嚴重；對于極重度粘連患者，嚴禁暴力操作， 可采用活檢鉗加大牽引力配合大鞘分離，且注意適時停止手術［23］。 Kuo 等［24］報道采用激光輔助分離技術回收極重度粘連濾器，并發癥發生率較低，但存在操作技術要求高、費用昂貴、難以普及等缺點。 另外，若出現濾器相關嚴重并發癥，腔內技術無法解決時可采用復合手術、腹腔鏡、機器人手術，甚至完全開放手術回收濾器［25-27］。

本研究是回顧性單臂、單中心研究，樣本量較小；術中X 射線輻照時間因圖像資料存儲不完善無法準確統計，故未進行球囊移位技術與Loop 技術、超期與未超期等亞組分析；僅納入傾斜貼壁IVCF患者，未對IVC 穿透、IVCF 斷裂等進行分析；納入4 種類型IVCF 采用不同回收方式，但限于病例分散，未進行亞組分析； 部分患者術前未行全腹部CECT 檢查，IVCF 傾斜（＞15°）貼壁通過IVC 造影不同角度分析證實， 未能測得精確的傾斜度數； 術后未對IVCF 附帶的IVC 內膜行病理檢查， 明確血管內膜增生情況。 以上均有待于開展大樣本量隨機對照試驗研究，進一步證實。