非腫瘤性咯血二次支氣管動脈栓塞治療效果及預后因素分析

嚴海濤， 施海彬， 張金星， 劉 圣， 盧光東， 祖慶泉

近年來支氣管動脈栓塞術（bronchial arterial embolization，BAE）已成為治療咯血的有效方式［1-3］。然而囿于BAE 僅是控制癥狀的姑息性治療手段而非針對肺部基礎疾病的根治性手段，即便成功栓塞，非腫瘤性咯血術后遠期復發率仍為30%～50%，且約50%復發患者經歷二次BAE 治療［2-5］。現階段對于二次BAE 治療咯血效果的研究相對缺乏， 二次BAE 術后咯血復發的影響因素尚不明確。 本文回顧性研究整理單中心因非腫瘤性咯血復發接受二次BAE 治療患者臨床資料， 分析二次BAE 治療復發性咯血的安全性和有效性，探究二次BAE 術后咯血復發的影響因素。

1 材料與方法

1.1 入組患者

收集2015 年1 月至2020 年10 月于南京醫科大學第一附屬醫院接受BAE 治療的283 例咯血患者資料。入組標準：①年齡≥18 歲；②曾因非腫瘤性咯血入院行BAE 治療； ③首次BAE 取得技術和臨床成功；④因咯血復發行二次BAE 治療。排除標準：①臨床基線資料缺失；②腫瘤性咯血；③后續隨訪資料缺失。 最終納入33 例患者，男18 例，女15 例，年齡為（61.1±9.4）歲。

1.2 臨床資料

入組患者基線資料包括性別、年齡、咯血病史、肺部基礎疾病、咯血程度（輕度：＜100 mL/d，中度：100～300 mL/d，重度：＞300 mL/d），有無吸煙史、高血壓史及抗凝治療史。 術前影像學圖像參數有肺部基礎疾病種類、累及肺葉數目、胸膜增厚情況、肺損毀和所有疑似責任動脈的起源、數目、位置及走行情況。 肺損毀定義為不可逆的肺實質破壞，CT表現為彌漫性粘連和巨大空洞。 術前實驗室檢驗資料包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、血小板計數及白細胞計數。術中造影圖像參數主要包括病變支氣管動脈（bronchial artery，BA）數目、非支氣管性體動脈（non-bronchial systemic artery，NBSA）供血情況、體動脈- 肺循環分流（systemicpulmonary shunt，SPS）和栓塞材料。通過對比首次與二次BAE 造影圖像確定咯血復發原因，主要原因包括漏栓血管、靶血管再通和新生側支循環形成。

1.3 BAE 過程

所有患者術前均接受CTA 評估可疑責任動脈情況。 術中常用造影導管有5 F Cobra、RLG、Mik（美國Cook 公司），2.7 F Progreat 微導管（日本Terumo 公司），2.4 F 麥瑞通微導管（美國Merit 公司）。 結合術前CTA 影像學表現， 局部麻醉下經股動脈入路對可疑血管行選擇性血管造影（責任動脈栓塞適應證：①血管管徑增粗、走行迂曲、分支增多紊亂；②對比劑外溢；③SPS），確認病變血管后，避開脊髓動脈等危險分支，進行超選擇性末梢栓塞。 栓塞材料為粒徑300～500 μm 聚乙烯醇（PVA）顆粒（美國Cook公司）。 術中密切關注患者生命體征，記錄并處理相關手術并發癥。

1.4 療效評估及隨訪

技術成功定義為術中發現的責任動脈予以成功栓塞，造影復查原病變分支不顯影；臨床成功指術后24 h 內咯血終止或咯血量較術前顯著減少［6-7］；嚴重手術相關并發癥指需要持續監護、延長住院周期并影響患者日后生活質量的并發癥。 通過門診、電話進行隨訪，末次隨訪時間為2021 年2 月。 隨訪內容：二次BAE 術后咯血有無復發、咯血復發時間、復發咯血量、治療方式、患者生存狀態、患者死亡時間及原因。 咯血復發定義為成功止血后再次出現咯血量＞30 mL/d，或因咯血再行介入栓塞、肺葉切除術及死亡［7］。 整理入組患者基線、術前CTA、術中造影資料及隨訪結果。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計數資料以例數（%）表示，非正態分布計量資料以中位數和范圍表示。 Kaplan-Meier 曲線分析術后累計止血率。 采用Cox 單因素、 多因素分析二次BAE術后咯血復發的影響因素。 以二次BAE 后咯血是否復發為因變量， 自變量包括可能影響復發的因素（肺部基礎疾病、年齡、性別、咯血量、吸煙史、高血壓史、累及肺葉數、PT、APTT、血小板計數、白細胞計數、病變BA 數目，有無胸膜增厚、損毀肺、SPS、NBSA供血等）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

33 例患者中肺部基礎疾病為支氣管擴張20 例，肺結核后遺癥13 例； 咯血病史中位時間為4.5 年（1 d～40 年）；無抗凝治療相關病史。二次BAE 術中發現78 條異常BA，16 條異常NBSA，均予以成功栓塞。造影結果顯示復發原因分別為靶血管再通（21/33，63.6%）（圖1）、新生側支循環（9/33，27.3%）、漏栓血管（3/33，9.1%）， 相應中位復發時間分別為術后204（5～1 246）d、659（221～2 933）d、8（2～10）d。 所有患者二次BAE 術后咯血控制均達到臨床成功標準。

圖1 BAE 術治療非腫瘤性咯血復發原因影像

二次BAE 術后中位隨訪時間2.8 年， 有19 例患者咯血復發， 其中5 例再行BAE 治療，9 例接受內科保守治療，5 例咯血復發死亡。二次BAE 術后1 個月、1 年、3 年、5 年累計咯血復發率分別為12.3%、35.7%、61.8%、71.4%（圖2）。 二次BAE 手術相關并發癥6 例（18.2%），其中胸部疼痛4 例，發熱2 例，均經保守治療好轉。

圖2 二次BAE 術后累計止血率

將單因素Cox 分析中P＜0.2 因素納入多因素Cox 回歸分析，結果顯示病灶存在NBSA 供血（HR=2.81，95%CI=1.07～7.40，P=0.036）為二次BAE 術后咯血復發的獨立危險因素（表1）。

表1 二次BAE 術后咯血復發獨立危險因素分析

3 討論

本研究中二次BAE 術后并發癥有胸痛、 發熱，并未出現嚴重并發癥。二次BAE 術技術成功率和臨床成功率均為100%。術后1 個月、1 年、3 年、5 年咯血累計復發率分別為12.3%、35.7%、61.8%、71.4%，此結果較既往研究BAE 術后累計復發率有所升高［2-3］。 這可能與肺部基礎疾病進展相關，而非重復BAE 效果不佳導致。BAE 本質上是一種姑息性治療方式，并未針對性地治療肺部基礎疾病，隨著肺部基礎疾病進展，肺實質及血管破壞逐步加重，相應咯血復發率可能有所提高。 盡管如此，針對復發性咯血，BAE 仍然是首選治療方式，因為BAE 可即刻止血，穩定患者生命體征，而且二次BAE 并不增加并發癥發生風險。

二次BAE 術中造影顯示咯血復發機制包括漏栓血管、靶血管再通和新生側支循環形成，3 種復發原因對應的術后復發中位時間分別為5 d、204 d、659 d。 由此可見，術后早期復發原因可能為漏栓血管，而晚期復發主要為栓塞材料移位、吸收導致的靶血管再通和肺部基礎疾病進展導致的新生側支循環形成。 造影結果對比顯示最主要的復發原因為血管再通（63.6%），這與既往研究結果一致［8-9］。近年來液體栓塞劑在BAE 術中應用時有報道［10-12］。 Woo等［13］研究表明，α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）與PVA相比栓塞術后再通率可低至1.5%。 但本研究中約30%復發患者因新生側支循環形成， 若應用此類液體栓塞劑可能仍不能降低咯血復發率。

Cox 回歸分析結果顯示，二次BAE 術后咯血復發的獨立危險因素為病灶存在NBSA 供血。 雖然BA 是咯血常見責任動脈， 但30%～50%咯血患者可同時存在病灶NBSA 供血［14］。 參與病灶供血的NBSA可包括鎖骨下動脈分支、肋間動脈、內乳動脈、食管動脈及膈下動脈等［15］。 異常的NBSA 供血可能與肺部基礎疾病及病變位置有關。 本組患者肺部基礎疾病為支氣管擴張和結核后遺癥，兩者均可伴有肺實質慢性炎癥。 長期炎癥環境導致機體分泌血管內皮細胞生長因子和血管生成素-1 等促血管生成因子，從而刺激體循環動脈增殖和重構［16］。 再者，伴隨廣泛的肺實質破壞和靠近病灶的胸膜增厚、 黏連，為NBSA 供血創造了條件。 由于NBSA 種類、起源多樣性和復雜性，首次BAE 術中可能因漏栓塞NBSA 而導致術后早期咯血復發，而二次BAE 術后，隨著肺部基礎疾病進展， 局部肺組織氧氣需求量增大，責任NBSA 壓力增高、 管徑增粗使得新生側支循環、血管再通發生概率增大，進而導致咯血復發。

本研究為回顧性分析，樣本量較小，可能造成研究結果偏倚；研究人群未納入腫瘤性咯血患者。 對于此類咯血患者，其重復栓塞療效尚需進一步研究。

本研究認為， 重復BAE 治療非腫瘤性咯血安全、有效。 病灶存在NBSA 供血是影響二次栓塞療效的獨立危險因素。