纖維肌痛，治療用藥要選對

常怡勇

纖維肌痛綜合征的定義中有一個詞：“彌漫”，指的就是該病引起的疼痛可牽涉身體多部位，主要癥狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認知障礙以及心理問題。

1.疼痛和壓痛

疼痛是纖維肌痛的核心癥狀，表現(xiàn)為全身多部位疼痛和壓痛、疼痛異常、痛覺過敏和痛覺超敏。疼痛性質(zhì)多樣，常見為酸痛、冷痛、痙攣牽扯痛等，肩胛帶、頸、背、髖等部位常見。疼痛可以發(fā)生在軀干、肢體，也可以在關(guān)節(jié)部位，但不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和功能受限。

疼痛程度時輕時重，休息常不能緩解，不適當?shù)幕顒雍湾憻捒墒拱Y狀加重。勞累、應(yīng)激、精神壓力以及寒冷、陰雨天氣候等均可加重癥狀。壓痛點通常位于皮下，患者對在壓痛點部位的按壓異常敏感。

2.疲勞

絕大多數(shù)患者主訴易疲勞，部分患者可出現(xiàn)不同程度的勞動能力下降，甚至無法從事普通家務(wù)勞動?；颊叱ＴV在清晨醒后也有明顯疲倦感。

3.睡眠障礙

表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、易醒、多夢、無恢復(fù)性睡眠（睡眠質(zhì)量差）、精神不振。

4.神經(jīng)精神癥狀

患者情緒低落、煩躁，對自己病情的過度關(guān)注，甚至呈嚴重的焦慮、抑郁狀態(tài)。很多患者出現(xiàn)注意力難以集中、記憶缺失、執(zhí)行能力減退等認知障礙。

5.頭痛

通常由頸部肌肉緊張引起的，也可能由于頭頸部壓痛點所致。

6.多種伴隨癥狀

多數(shù)患者有怕涼怕風的癥狀，環(huán)境溫度低或吹到?jīng)鲲L常令患者感到不適和疼痛感，并因此而加重。眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻行感（有螞蟻在爬行的感覺）也是常見的伴隨癥狀。

其他常見的軀體癥狀有口干、眼干、視物不清、耳鳴、咽部異物感、胸悶、氣短、食欲減退、惡心、嘔吐、性能力下降、直立耐受性差（指直立位時容易出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、惡心、出汗、疲勞等癥狀）、低熱、盜汗等，很多患者喜嘆氣，部分患者合并腸易激綜合征、膀胱刺激癥狀、不寧腿綜合征等。

纖維肌痛綜合征目前尚沒有有效的治愈方法，治療旨在減輕癥狀，主要是藥物治療和非藥物治療，且常聯(lián)合進行。非藥物治療包括避免寒冷、潮濕的環(huán)境，改善睡眠，適度體力活動，心理指導(dǎo)等。

藥物選擇方面，應(yīng)針對最困擾患者的癥狀，同時考慮任何可能發(fā)生的不良反應(yīng)。從低劑量開始并逐漸向上增加藥量，以提高耐受性。當需要同時解決多個癥狀時，需聯(lián)合用藥，這種情況下，必須注意藥物相互作用。用藥期間，需定期評估藥物的療效和不良反應(yīng)，同時要了解，藥物的不良反應(yīng)可能與纖維肌痛的癥狀相似。本病的常用治療藥物包括：

1.普瑞巴林

普瑞巴林在體內(nèi)與電壓門控鈣通道的α2 -δ亞基相結(jié)合，減少鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸和P物質(zhì)）釋放，從而起到鎮(zhèn)痛作用。研究表明，與安慰劑相比，普瑞巴林在減輕疼痛、改善睡眠和生活質(zhì)量方面均有較好的療效。其不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、水腫和體重增加等。

2.5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）

包括度洛西汀和米那普侖。度洛西汀可顯著改善纖維肌痛患者的疼痛程度和抑郁癥狀，并且效果可長期維持，但對疲勞無明顯改善，對睡眠障礙的影響也不確定。其不良反應(yīng)包括失眠、惡心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普侖可有效改善纖維肌痛患者的疼痛、疲勞及認知能力，對睡眠無改善，最常見的不良反應(yīng)為惡心、頭痛和便秘。

3.阿米替林（低劑量）

阿米替林作為三環(huán)類抗抑郁藥，其代謝產(chǎn)物去甲替林可有效增強去甲腎上腺素活性，這使得低劑量阿米替林具有良好的鎮(zhèn)痛效果。其抗膽堿能作用明顯，常伴有抗組胺、抗腎上腺素能等不良反應(yīng)。

4.曲馬多

曲馬多是一種弱阿片類受體激動劑，同時可以增強5-羥色胺和去甲腎上腺素的活性，對疼痛具有中度改善作用，但對健康相關(guān)的生活質(zhì)量并無改善，具有與其他阿片類藥物相似的不良反應(yīng)，需要注意藥物耐受或依賴，和其他提高5-羥色胺濃度的抗抑郁藥物聯(lián)用有導(dǎo)致5-羥色胺綜合征（主要表現(xiàn)包括精神狀態(tài)和行為改變，如意識混亂、輕躁狂、激越等；運動系統(tǒng)功能改變，如肌強直、震顫、共濟失調(diào)等；植物神經(jīng)功能紊亂，如發(fā)熱、腹瀉、心動過速、呼吸急促、瞳孔散大等）的風險，建議謹慎聯(lián)用。

5.環(huán)苯扎林

環(huán)苯扎林在結(jié)構(gòu)上類似于三環(huán)類抗抑郁藥，常被用作肌肉松弛劑，但無明顯抗抑郁作用，可改善患者的疼痛、睡眠。其不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等，發(fā)生率超過85%。

6.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

SSRIs治療纖維肌痛的研究病例規(guī)模較小，且結(jié)果不一致。有研究顯示，氟西汀尤其是高劑量（最高80mg）可改善疼痛、疲勞和抑郁癥，但西酞普蘭、舍曲林和帕羅西汀治療纖維肌痛的臨床研究呈混合性結(jié)果。

7.其他鎮(zhèn)痛藥物

大多數(shù)非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕的作用，但歐洲風濕病防治聯(lián)合會（EULAR）認為非甾體抗炎藥物（NSAIDs）對于纖維肌痛的作用較弱。而對一些炎性疼痛疾病共病纖維肌痛時，加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于總體疾病的緩解。

阿片類藥物可不同程度緩解疼痛，但不能有效治療纖維肌痛，因阿片類藥物的醫(yī)源性成癮風險及不良反應(yīng)，不鼓勵在纖維肌痛中使用強阿片類藥物。在某些特定患者中，應(yīng)考慮使用弱阿片類激動劑，之后再考慮使用強阿片類藥物。有證據(jù)表明，阿片類藥物可能會加重纖維肌痛相關(guān)的痛覺過敏和其他中樞敏化狀態(tài)。

8.鎮(zhèn)靜藥

輔助使用鎮(zhèn)靜藥可顯著提高睡眠質(zhì)量。唑吡坦和唑吡酮能改善睡眠，但不能緩解疼痛。可推薦治療早期使用，睡眠等有所改善后應(yīng)逐漸停用，不宜長期使用。

目前未證實激素類藥物對纖維肌痛的治療有效，基于缺乏有效性依據(jù)和不良反應(yīng)，不推薦將激素類藥物應(yīng)用于治療纖維肌痛。