積極心理干預緩解混合痔擇期手術患者負面心理的效果研究

馮結蘭， 陸鳳英

(佛山市第一人民醫院肛腸外科，廣東 佛山 528000)

混合痔是常見痔病，由于病程長、易復發、遷延不愈及便血、瘙癢、痔塊脫垂等典型癥狀，常可引起患者明顯的焦慮與抑郁心理[1-2]；表現為畏懼疾病，害怕參與社會活動，回避社會交往，嚴重降低了患者的生活與工作能力，下調了生活質量。部分混合痔患者可由于明顯的焦慮與抑郁情緒抗拒治療，不僅給圍術期管理帶來了挑戰，不利于疾病的轉歸；還可能由于長期的不適癥狀、生活困擾引發精神問題。積極心理干預(PPI)是一種心理干預模式，旨在通過增加目標人群正面的狀態或行為，繼而提升幸福感。報道顯示，PPI可有效緩解抑郁障礙患者抑郁程度，提升生活質量[3]。本研究對混合痔擇期手術患者實施PPI，旨在緩解其負面心理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經本院醫學倫理學會批準，患者知情并同意。納入標準：(1)均符合《痔臨床診治指南》中關于混合痔的診斷標準[4]，分期為Ⅱ～Ⅳ期；(2)均擇期手術；(3)年齡大于或等于18歲；(4)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分大于14分或漢密爾頓抑郁量表(HAMD)大于17分；(5)入院與手術日間隔時間大于或等于2 d；(6)具備一定的認知、理解、語言功能。排除標準：(1)妊娠及哺乳期婦女；(2)精神疾病患者；(3)伴其他嚴重疾病者，如臟器官病變、腫瘤、惡性血液病等；(4)拒絕研究內容者。將本科2020年1—4月接收的擇期手術患者76例作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組各38例。對照組患者中男17例，女21例；年齡28～72歲，平均(46.35±7.94)歲；混合痔分期：Ⅱ期 9例，Ⅲ期17例，Ⅳ期12例；病程7個月至5年，平均(3.20±0.69)年。研究組患者中男20例，女18例；年齡24～69歲，平均(45.86±8.12)歲；混合痔分期：Ⅱ期 7例，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例；病程10個月至6年，平均(3.45±0.73)年。兩組患者在年齡、性別、混合痔分期及病程方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組實施常規護理，包含入院指導、介紹管床醫生與護士、病房環境維護、檢查指引、飲食護理、病情介紹、手術方式教育、圍術期注意事項告知及心理健康教育。研究組在對照組基礎上開展PPI，具體內容如下。

1.2.1PPI 由管床護士開展PPI，干預主題包含識別與發揮優點、愉悅日記、正念訓練、憧憬人生共4個主題。干預形式為個體干預，患者入院后當天完成識別與發揮優點、愉悅日記2個主題的干預，入院后隔日完成正念訓練、憧憬人生2個主題的干預，每個主題干預時間約30 min，干預前履行必要的告知義務，充分調動患者參與積極性，提升對干預主題的依從性。具體干預方法如下：(1)識別與發揮優點。向患者發放描述優點詞語若干個，包括：熱情、大方、勤勞、智慧、勇敢、堅強、自信、穩重、有愛心、有恒心、有耐心、吃苦耐勞、為人友善等，由患者從優點詞匯中選取3～5個可反映自我優點的詞匯。詞匯選取完畢后，指引患者闡述為何選取上述優點詞匯，由患者結合具體的事件、行為或主觀認同感加以描述，強化其對自我優點的識別，緩解患者由于混合痔漫長的臨床癥狀(便血、肛門突垂、肛門瘙癢、肛門疼痛)等帶來的負面心理。(2)愉悅日記。住院期間向患者提供日記本，要求患者每天記錄住院期間發生的令其愉快事件，并闡明令其愉快的原因，通過愉悅日記的形式培養患者對生活的積極情緒體驗及對他人的積極情緒反應，增強幸福感。管床護士在日常護理中加強與患者的溝通、談心，逐步誘導其分享令其愉悅的事件，管床護士耐心傾聽，對其給予積極的回應與肯定，鼓勵其記錄與分享快樂。(3)正念訓練。指導患者采用坐姿或臥姿行正念訓練，室內環境相對安靜，指導其閉上眼睛，將注意力集中在呼吸上，并伴隨呼吸過程逐步放松全身肌肉。正念訓練中指引患者關注“呼氣”與“吸氣”的過程，剝離其對手術本身、術后疼痛、術后癥狀緩解達不到預期、疾病復發的擔憂及既往存在的負面心理的過度關注，將注意力專注于呼吸覺察，達到排除雜念，忘卻負性思維，緩解負面心理目的。同時指導患者在正念訓練中，加強自我暗示，如：正是由于長期的混合痔癥狀或存在加重趨勢，給自己帶來極大的生活不便，引發了心理壓力，造成了焦慮與抑郁情緒，降低了生活質量；手術是混合痔的有效治療方式，其可以讓自己擺脫疾病癥狀，繼而讓工作、學習、生活恢復正常，這可極大地減輕負面心理的來源，在即將接受手術前，理應感到輕松、愉悅，放下思想包袱、充滿信心地加以應對，為何還出現對手術的各種憂慮，這些憂慮的產生是否由于認知的偏差還是慣性的負性思維？前者應當尋求醫護人員的幫助，后者應加強心理自我調節，走出困境，但無論何種原因均需積極地加以應對；積極地應對，需徹底摒棄以往的負性思維習慣，建立嶄新的心理應對方式，以達到調節負面心理的目的。通過正念訓練中自我暗示的方式，重新審視負面心理，對負面心理做出合理的解釋，以開啟自我理解的大門，通過積極的應對，緩解負面心理。要求患者經指導后，每天練習1次。(4)憧憬人生。指引患者想象身處于所向往的生活環境中，如優美的森林、蔚藍的大海、廣袤的田野、美麗的村莊等，想象場景中的細節，并逐步與周圍環境融為一體，從中體會生活的多姿多彩、五彩繽紛。引導患者回憶以往生活中最美好的狀態，并與當下對比，找出心理與情緒上的差異，體會情緒調節、情緒控制中的不足之處，讓其理解情緒管理不當在負面心理發生與進展中的關系，引導其重視情緒的控制與調節。最后引導其思考在經歷人生旅途后，希望人物傳記作家如何描述與定義自己的心理特點，反思現階段心理狀況與期望存在的差異，并考慮是否應從當下出發，加強情緒調節與掌控，保持積極、樂觀、向上、正面的心理狀態，以應對任何挑戰，接受、執行并保持有益的思維方式與情緒自我調節。

1.2.2評價指標 (1)焦慮及抑郁程度。采用HAMA 14量表[5]與HAMD 17量表[6]分別評估兩組患者干預前后的焦慮與抑郁程度。HAMA 14量表包含軀體性與精神性焦慮2個維度，采用Likert -5級評分法：0～4分對應無、輕度、中度、重度、極重度，總分0～56分，得分越高提示焦慮程度越嚴重。HAMD 17量表包含17個條目，采用Likert -5級評分：0～4分對應無、輕度、中度、重度、極重度，總分0～68分，得分越高提示抑郁越嚴重。(2)睡眠質量。采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[7]評估患者過往1周的睡眠質量，該量表包含睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙維度，每個維度得分0～3分，總分0～ 21 分，分數越高代表睡眠質量越差。(3)心理彈性。采用Connor-Davidson 心理彈性量表(CD-RISC)評估心理彈性[8]，該量表包含樂觀、堅韌與力量3個維度，共25個條目，采用Likert-5級評分法：0～4 分對應從不、很少、有時、經常及總是，總分0～100分，得分越高代表心理彈性狀況越理想。評價時間為干預前與干預7 d后。(4)疼痛狀況。采用數字化疼痛評分(NRS)比較兩組患者術后1、3、5、7 d的疼痛狀況。NRS評分方式：以直尺的0～10刻度反映當下疼痛狀況的數字，其中0分代表無痛，1～3分代表輕微疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表劇烈疼痛。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后HAMA 14、HAMD17量表評分比較 兩組患者干預后的HAMA 14、HAMD17量表評分均低于干預前，且研究組干預后的HAMA 14、HAMD17量表評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后HAMA 14、HAMD17量表評分比較分)

2.2兩組患者干預前后PSQI評分比較 兩組患者干預后的PSQI評分低于干預前，且研究組干預后的PSQI評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后PSQI評分比較分)

2.3兩組患者干預前后CD-RISC評分比較 兩組患者干預后堅韌、力量、樂觀維度評分及CD-RISC總分均高于干預前，且研究組干預后堅韌、力量、樂觀維度評分及CD-RISC總分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后的CD-RISC評分比較分)

2.4兩組患者術后不同時間NRS比較 重復測量方差分析顯示時間效應、組間效應、組內與組間交互效應比較，均P<0.001，說明NRS評分的變化不僅受到了測量不同時間的影響，還受到了組別(干預方式)的影響。研究組術后3、5、7 d的NRS低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術后不同時間NRS比較分)

3 討 論

混合痔的典型癥狀是間歇性便血、瘙癢、痔塊脫垂及疼痛。便血是由于用力排便引起的黏膜損傷或血管擴張破裂而出血；瘙癢是由于混合痔引起的肛管括約肌松弛導致分泌物流出，分泌物刺激肛門周圍造成瘙癢，部分患者可因為分泌物引起皮膚過敏或濕疹；痔塊脫垂是由于痔體積增大，在重力作用下與肌層分離，輕者在排便時脫垂，重者排便后需用手納回，更重者甚至在行走、咳嗽等腹壓增高動作時引起脫垂；混合痔脫垂后可引起水腫、感染與壞死，導致不同程度的疼痛。混合痔患者病程普遍較長，且易反復發作，給患者的生活、工作帶來極大的不便，繼而誘發明顯的負面心理。調查發現，混合痔患者中48.53%有明顯的焦慮情緒，57.35%伴抑郁情緒，36.76%同時存在焦慮與抑郁情緒[9]。

PPI是以優勢地增加正面狀態的認知或行為，間接地降低精神痛苦的嚴重性，最終實現緩解負面心理，提升幸福感的目的。PPI是心理干預的一種，但又不同于傳統的心理健康教育，其側重于指導患者掌握緩解負面心理、提升幸福感的具體策略。PPI已被應用于各種生理疾病誘發的焦慮、抑郁等負面心理。邵景香等[10]對抑郁患者開展了PPI，有效降低了患者的抑郁程度，提升了生活質量。本研究顯示，研究組干預后的HAMA 14、HAMD17量表評分顯著低于對照組，說明混合痔患者開展PPI有助于減輕其焦慮與抑郁程度。原因主要與PPI激發了患者樂觀、正面、向上地應對疾病信心，增加了其滿足、快樂等積極情緒，繼而減輕了其焦慮與抑郁程度。

睡眠障礙亦是混合痔患者面臨的生活問題。調查發現，有40.0%～60.0%的混合痔患者面臨睡眠障礙[11]。睡眠障礙除了與混合痔患者面臨的心理壓力過大有關外，還與其負面心理密切相關，焦慮及抑郁負面心理可加重睡眠障礙；而睡眠障礙又將引起焦慮與抑郁等負面心理，因此需重視混合痔患者睡眠問題。本研究顯示，研究組患者干預后的PSQI評分低于對照組。提示混合痔患者經PPI后可有效提升其睡眠質量，與羅玉華[12]在改善了混合痔患者負面心理后，睡眠質量獲得同步提升的結論一致。心理彈性水平是個體在逆境或不幸遭遇中的應對能力，積極地應對將形成個體良好的保護，讓其從逆境中獲得恢復；而消極地應對將打擊患者的自信心，在逆境中表現為回避、屈服、順從。本研究發現，研究組患者的堅韌、力量、樂觀維度及CD-RISC總分均高于對照組同期。表明混合痔患者經PPI后，心理彈性水平獲得明顯提升。本研究的積極心理干預，首先，對患者開展優點的識別與發揮，每個人均有自我的優點，通過強化對優點的認識，學會逐步地接納自我、增強自信，良好的自信心是擺脫負面心理糾纏，提升心理彈性水平的重要舉措。其次，PPI內容中的愉悅日記是為了讓患者掌握生活中愉悅的本領，通過書寫愉悅日記，對每天經歷的事件與情緒進行回憶，亦可翻看過往的日記，調動愉悅情緒，進而增強其心理彈性。多項研究發現人類的消極思維與抑郁情緒密切相關，消極思維可誘發、加重抑郁情緒，并增加抑郁復發風險[13-14]。正念訓練強調的是有意識的覺察，將注意力集中在當下，對消極思維不做批判，繼而扭轉消極思維，實現緩解抑郁情緒的目的。憧憬人生是為了激發患者對美好生活的向往與追求，通過憧憬理想的生活狀態，并思考如何才能達到憧憬的理想生活狀態，映射至當下的負面心理，反思現階段的生活狀態與不良心理的關聯，找出其中的癥結所在，引導其有意識地對負面心理加以控制，通過擺脫消極思維、增強積極向上的行為等方式，最終實現緩解負面心理，提升心理彈性。

肛門附近神經十分密集，分布在肛提肌、肛門外括約肌、肛管下部及肛門周邊皮膚等；混合痔切除術中的切開外層皮膚、分離痔核、切斷內層黏膜、縫合斷端等操作將形成明顯的組織創傷及刺激神經，術后疼痛十分明顯。疼痛可影響睡眠及術后恢復進程，劇烈疼痛可導致術后的高分解狀態，蛋白質分解增加、合成減少，導致負氮平衡狀態，影響傷口創面的愈合[15]，因此，需重視痔切除術后的疼痛管理。本研究顯示，研究組在術后3、5、7 d的NRS均顯著低于對照組。說明PPI可有效緩解混合痔切除術后的疼痛程度。原因主要為：積極心理干預緩解了患者的焦慮與抑郁程度，提升了心理彈性狀況，患者在面對術后疼痛顯得更為勇敢、堅強，良好的心理狀況已被證實有助于提升疼痛耐受閾值，減輕疼痛感覺[16]。

綜上所述，PPI在混合痔擇期手術患者中應用可緩解其焦慮與抑郁情緒，提升睡眠障礙，增強心理彈性水平，值得應用。