2型糖尿病患者受教育程度與非增殖性糖尿病視網膜病變相關性研究*

吳 敏，李 峰，2△，姜佳佳，2

(濟寧市第一人民醫院：1.內分泌科；2.慢病管理研究所，山東 濟寧 272000)

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病(DM)患者最常見的并發癥之一[1]。國際DM聯盟官網數據顯示，2019年我國DM患病人數已達1.16億，預計2045年將達到1.47億[2]。與此同時，我國22.4%的DM人群患有DR，農村更是高達34.8%[3]。此外，研究發現，DR一旦進展到增殖性階段，即使經過治療也可能對視力造成嚴重威脅[4]。因此，在DR發生前及其早期進展階段，有效識別高危人群并及早實施干預，是有效防控的關鍵。尤其是2型糖尿病(T2DM)患者，診斷前可能已經存在DR，一旦確診應盡快進行視網膜病變的篩查[5]。但是，由于DR早期患者并沒有顯著的臨床癥狀，DR篩查并沒有引起重視。

研究發現，DM患者的受教育程度越高，用藥依從性及血糖控制狀況越好，而DM患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與DR關聯密切[6-9]。因此，推測受教育程度作為DM患者的重要人口學特征，可能成為DR高風險人群識別的重要依據。因此，本研究隨機選取275例T2DM患者，分析不同受教育程度與非增殖性糖尿病視網膜病變(NPDR)患病風險的關聯，為T2DM患者NPDR高風險人群的識別及預防提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象來自本院標準化代謝性疾病管理中心(MMC) 2019年11月1日至2020年10月25日接受標準化代謝性疾病質控管理的DM患者。納入標準：(1)診斷為T2DM；(2)年齡18～60歲。排除標準：(1)未進行DR篩查；(2)拒絕入組。該研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知曉研究內容，自愿簽署知情同意書并加入研究，最終納入研究共275例。

1.2方法

1.2.1一般人口學資料 由經過培訓的醫生，通過標準化問卷在MMC對患者進行面對面信息采集，內容包括性別、年齡、受教育程度、職業狀況、家庭年收入，用藥情況等。

1.2.2生化指標檢測 患者肘靜脈血液樣本采集于禁食10～12 h后，HbA1c采用高效液相色譜法測定，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)采用酶法測定。

1.2.3相關定義 體重指數(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為高SBP，舒張壓(DBP)≥90 mm Hg為高DBP。HbA1c≥ 7.0%定義為HbA1c控制不良。TC≥6.2 mmol/L 定義為高TC。TG≥2.3 mmol/L 定義為高TG。HDL-C<1.0 mmol/L 定義為低HDL-C。LDL-C≥4.1 mmol/L定義為高LDL-C。高中以下定義為較低受教育程度，高中及高中以上定義為較高受教育程度。DR通過眼底照相儀器篩查，人工智能程序判讀結果，分為5類：(1)無明顯DR；(2)輕度NPDR；(3)中度NPDR；(4)重度NPDR；(5)增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)。本研究將雙眼或單眼的第(2)～(5)類定義為發生DR，將雙眼或單眼第(2)～(4)類定義為NPDR，將雙眼的第(1)類定義為未發生視網膜病變(NDR)。

1.2.4觀察指標 按照DR的患病情況分為病變組和非病變組，比較兩組間的人口學信息、糖脂代謝及用藥狀況；根據患者受教育情況將其分為較低受教育程度組和較高受教育程度組，比較組間差異；采用多因素logistic回歸分析，確定受教育程度與NPDR患病風險的關聯。

2 結 果

2.1DR病變組與非病變組間基本情況分析 本研究納入60歲以下的T2DM患者275例，中位年齡47(39,52)歲。其中男194例，占比70.5%。NPDR患者52例，患病率為18.9%。單因素分析發現，病變組比非病變組患者年齡更大，DM病程更長，HDL-C、HbA1c水平更高，非磺酰脲類胰島素促泌劑、胰島素類藥物的使用率更高，但BMI及TG水平更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 NPDR病變組與非病變組間基本情況的比較

2.2不同受教育程度T2DM患者代謝指標比較 較低受教育程度組患者111例，較高受教育程度組患者164例。較高受教育程度組患者比較低受教育程度組HbA1c控制更好(HbA1c≥7.0%)，磺脲類及胰島素應用的比例更低，但DBP、TG水平及DPP4抑制劑的使用比例更高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同受教育程度T2DM患者代謝指標比較[n(%)]

2.3不同受教育程度T2DM患者DR患病風險比較 校正混雜因素后，除了被公認的DM病程和HbA1c，受教育程度顯示與DR患病風險存在獨立相關性。T2DM患者中低受教育程度是高受教育程度患者NPDR患病率的2.6倍，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同受教育程度T2DM患者DR患病風險比較

3 討 論

DR是DM患者視網膜微血管的進行性損傷，正在成為世界范圍內的重大公共衛生問題，特別是在低收入和中等收入國家[10]。本研究基于本院MMC中心的橫斷面調查數據，以醫院來源的T2DM患者為研究對象，定義高中以下為較低受教育程度，高中及高中以上為較高受教育程度。校正混雜因素后，較低受教育程度與T2DM患者NPDR患病風險升高獨立相關。

國內外研究表明DR發病機制復雜，除了血糖、病程，還與血壓、血脂、遺傳、肥胖、年齡、性別、健康教育等因素關聯密切[11-13]。目前，受教育程度與DR的關聯分析結果并不一致，來源于東莞農村地區的橫斷面研究表明，較高的受教育水平與DR患病風險升高獨立相關[14]，但來源于北京市德勝社區的研究與本研究的結果類似，發現較低受教育程度與DR發病風險升高相關[15]，出現此種矛盾結局的原因尚不清楚，可能由于目標人群差異導致，例如東莞研究來源于農村人群，北京研究來源于城市人群等。

本研究發現較低受教育程度的T2DM患者HbA1c水平控制較差，胰島素應用的比例更高。HbA1c控制不良是DR風險升高公認的重要危險因素[16]。與本研究的結果類似，黃佳佳等[7]的研究也發現，文化水平較低的DM患者血糖控制與文化水平較高的患者相比更差，此外，DM患者的用藥依從性也是DM患者血糖控制的重要因素，文化水平較低的DM患者用藥依從性同樣較低[6]，可能導致DM患者血糖控制不良的狀況。并且越來越多的人群流行病學研究發現，胰島素類藥物的應用可能增加DR的發生風險[17]。因此，推測較低受教育水平可能通過影響T2DM患者血糖控制和藥物應用等途徑，影響NPDR的發病風險。

對DM患者進行及時篩查與干預是十分必要的。美國糖尿病學會(ADA)建議無明顯DR的DM患者需要每1～2年進行1次視網膜相關檢查，歐洲關于DR篩查相關研究則發現超過2年的篩查間隔才可能具有成本效益[9]。我國現有DM患者數量巨大，對所有患者進行普遍篩查勢必造成較低的成本效益結果。因此，有效識別DR的高危人群，不僅能夠更加合理分配有限的醫療資源，還能促使DR篩查的成本效益獲得巨大的提升，節約社會資源，減輕社會負擔。

本研究的局限性是研究對象均來自于醫院，可能出現患者選擇偏倚，研究結果外推性受到限制，但本研究的數據均受MMC質控，數據真實可靠性強，且首次提供了受教育程度與NPDR關聯的研究結果。現有研究表明，DM患者較低的受教育程度與其對疾病較低的認知水平密切相關[18]，較低的DR認知水平與DR的發生與進展相關[19]，而DM患者教育及培訓能夠有效提高DM患者對視網膜病變疾病的認知水平[20]，進而有效防控DR的發生與進展。因此重點加強較低受教育水平DM患者的相關健康教育，可能是NPDR防控成本效益提高的重要手段。

此外，建議未來研究者也要著眼于較高受教育水平的T2DM患者。隨著社會發展，較高受教育水平的T2DM患者不僅需要面臨巨大的社會壓力，還要應付不斷增加的社交應酬，使得他們即使有DR相關知識也可能存在依從性差的問題。因此，針對這部分患者，研究者可以考慮使用同伴教育[21]等干預手段，提高篩查依從性。