胸椎旁神經阻滯麻醉對乳腺癌改良根治術患者術后鎮痛效果及免疫功能的影響

張 樂，王 崇，李正凱

(鄭州大學附屬鄭州市中心醫院麻醉與圍術期醫學科，河南 鄭州 450007)

乳腺癌(BC)是全球女性最常見癌癥之一，且發病率逐年增加[1]。與傳統切除術相比，改良根治術能減少胸肌支配神經損傷，為BC臨床常用治療方法[2]。但改良根治術切除包括皮膚、乳暈、乳頭及大多腋窩淋巴結，創傷較大，且在乳房切除過程中易切斷胸部神經，可造成持續性疼痛，影響術后恢復，還可導致住院時間延長及醫療費用增加，加重患者經濟負擔[3]。因此，對BC改良根治術患者術后鎮痛治療尤為重要。胸椎旁神經阻滯(TPVB)主要通過腰椎旁間隙局部注射麻醉藥物，進行同側軀體及交感神經阻滯[4]。有研究表明，TPVB對肺癌患者鎮痛效果良好，但在BC改良根治術鎮痛效果上仍存有爭議[5]。基于此，本研究探討TPVB麻醉對BC改良根治術患者術后鎮痛效果，并分析其對患者免疫功能的影響，以期為臨床BC改良根治術中麻醉方案選擇提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年2月至2021年2月本院收治的接受BC改良根治術患者110例，根據患者采用麻醉鎮痛方案意向將其分為對照組和試驗組，每組55例。對照組患者年齡31～60歲，平均(45.26±6.23)歲；體重指數(BMI)17.21～28.32 kg/m2，平均(23.41±2.16)kg/m2。試驗組年齡30～60歲，平均(44.87±6.34)歲；BMI 16.00～28.00 kg/m2，平均(23.32±2.18)kg/m2；兩組年齡、BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準 (1)對本研究手術耐受者；(2)符合BC診斷標準[6]患者；(3)不適宜保留乳房者；(4)腋淋巴結轉移BC患者；(5)美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅲ級患者；(6)依從性良好或配合度高者；(7)首次行BC手術患者。本研究獲取醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)麻醉禁忌者；(2)伴有嚴重肝腎功能障礙者；(3)合并其他腫瘤疾病者；(4)脊柱畸形者；(5)伴有嚴重凝血功能障礙者；(6)注射部位感染者；(7)既往有慢性疼痛史者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 對照組采用全身麻醉。患者術前常規禁食，入手術室后，常規2 L/min吸氧，對患者脈搏氧飽和度、無創血壓及心電圖等生命體征進行監測，上肢外周靜脈通道開放。誘導麻醉：5 μg/mL丙泊酚血漿濃度、0.5 μg舒芬太尼、50 mg氟比洛芬酯、2 mg咪達唑侖；觀察患者精神狀態，待患者沉睡后，靜脈滴注0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨，進行麻醉機連接；泵注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～7 mg/(kg·h)丙泊酚；并將苯磺順阿曲庫銨以每次30 min靜脈注射，進行麻醉維持。試驗組在對照組基礎上聯合TPVB麻醉。患者患側朝上，取側臥位，屈曲弓背；采用超聲儀(索諾聲有限公司)輔助確定穿刺點，穿刺點位置定為胸4橫突間隙，探頭頻率選擇6～13 MHz；常規消毒，超聲引導下于胸椎旁間隙位置刺入穿刺針，回抽無血后，注入1%利多卡因進行局部麻醉，將0.5%羅哌卡因緩慢注入穿刺點，阻滯成功后10 min，注意注射前或注射過程中需進行反復回抽，以避免藥物注射至血管中。全身麻醉操作方法與對照組一致。

1.2.2觀察指標 (1)血流動力學指標：采用多功能監測儀記錄并比較兩組患者術前、術后2 h平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)；(2)免疫功能：采用流式細胞儀(美國Becton Dickinson公司，FACSCalibur)檢測分析并比較兩組患者術前、術后2 h外周血T淋巴細胞亞群CD4+、CD4+CD25+T淋巴細胞數量變化；(3)鎮痛效果：采用視覺模擬評分(VAS)[7]比較兩組患者蘇醒期即刻，術后12 、24 h疼痛程度，滿分10分，得分越低表明鎮痛效果越好；(4)不良反應：比較兩組患者圍術期不良反應發生率，包括嗜睡、呼吸抑制、惡心等。

2 結 果

2.1兩組患者手術前后血流動力學指標比較 術前，兩組患者MAP、DBP、SBP比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后2 h，試驗組MAP、DBP、SBP均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后血流動力學指標比較

2.2兩組患者手術前后免疫功能指標比較 術前，兩組患者CD4+、CD4+CD25+T水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后2 h，兩組患者CD4+水平低于術前，CD4+CD25+T水平高于術前，且試驗組CD4+、CD4+CD25+T水平變化幅度小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后免疫功能指標比較

2.3兩組患者各時間點VAS比較 兩組患者術后12、24 h的VAS均低于蘇醒期即刻，且試驗組蘇醒期即刻、術后12 h VAS均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組術后24 h VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點VAS比較分)

2.4兩組患者圍術期不良反應發生情況比較 兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術期不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討 論

手術切除是治療BC的重要方法，而改良根治術是BC手術標準治療方法之一。然而該術切除乳房和腋窩淋巴結，創傷大、手術時間長，會導致患者血運降低，術后出現急性疼痛，甚至引發慢性疼痛綜合征(據統計有50%患者出現慢性疼痛[8])，嚴重影響患者生活質量。為此本研究特對110例接受BC改良根治術患者采用不同麻醉方式展開探討分析。

BC患者手術治療后通常使用阿片類藥物和非甾體抗炎藥物減輕疼痛，但仍有20%～40%患者疼痛未得到緩解[9]。目前，氣管內全身麻醉、靜脈復合麻醉、硬膜外阻滯麻醉等已被廣泛應用于乳房手術中，但對患者造成較大創傷應激，且此類方法并不能完全阻斷胸部神經，所以術后鎮痛效果并不顯著[10]。TPVB主要通過將麻醉藥物注射到單側肋間神經、背支及交感鏈，從而達到胸壁麻醉目的。袁炳林等[11]研究指出，TPVB麻醉能減輕患者術中應激反應，應用效果良好。本研究結果顯示，術后2 h，試驗組患者MAP、DBP、SBP均高于對照組，表明TPVB麻醉對BC改良根治術患者血流動力學影響較小，降低術中應激反應發生風險，利于麻醉控制。可能是由于TPVB能較大阻滯胸部支配手術區域神經，從而降低手術過程刺激，維持患者全身深度麻醉，進而減少血流動力學波動，降低手術風險。BC改良根治術創傷較大，術中易產生應激反應，使患者出現暫時性免疫抑制，導致免疫功能降低，可能會增加術后腫瘤細胞遠隔臟器轉移復發風險。手術中麻醉方式及麻醉藥物均可影響患者免疫功能，引起患者免疫功能下降，嚴重影響患者預后[12]。T淋巴細胞CD4+水平降低、CD4+CD25+T水平升高是BC患者機體免疫失衡主要表現[13]。本研究結果顯示，術后2 h兩組患者CD4+水平低于術前，CD4+CD25+T水平高于術前，且試驗組CD4+、CD4+CD25+T水平變化幅度小于對照組，提示TPVB麻醉能對BC改良根治術患者免疫功能具有一定改善作用。TPVB通過維持深度麻醉，降低手術中應激反應，從而減少對遠隔臟器的損傷，提高機體免疫功能。此外，采用TPVB麻醉患者術中阿片類藥物使用相對減少，進而降低對細胞核體液免疫抑制作用。

行改良根治術BC患者術后疼痛除手術切口疼痛外，還有因術中結扎腋窩處靜脈，導致血液循環抑制和神經損傷而產生的疼痛[14]。已有研究證實，椎旁阻滯對胸外科及乳腺外科術鎮痛效果良好[15]。本研究結果顯示，兩組患者術后12、24 h VAS均低于蘇醒期即刻，且試驗組患者蘇醒期即刻、術后12 h VAS均低于對照組，兩組術后24 h VAS比較無顯著差異，結果表明TPVB麻醉能有效減輕BC改良根治術患者術后急性疼痛，鎮痛效果良好。TPVB通過對胸肌、胸壁及乳房絕大部分感覺神經進行阻滯，從而擴大疼痛刺激控制范圍。而本研究中兩組患者術后24 h VAS比較無顯著差異，可能與TPVB阻滯時間長短有關。有研究表明，TPVB可顯著降低胸腔鏡肺癌根治術并發癥，改善患者術后康復[16]。本研究結果顯示，兩組不良反應總發生率比較無顯著差異，表明TPVB麻醉并不會增加BC改良根治術風險，安全性較好。可能與TPVB通過維持深度麻醉及鎮痛作用，使術中麻醉藥物用量減少有關。

綜上所述，TPVB麻醉應用于BC改良根治術，能維持手術部位血流動力學穩定，鎮痛效果較好，對患者免疫功能影響較小，安全性良好，可為臨床推廣應用。