全程質量控制在冠狀動脈64排CT血管造影檢查中應用研究*

方 鋒，呂黃斂，凌雅韻，袁 剛，朱 琪，萬平華

(重慶市沙坪壩區陳家橋醫院/重慶市醫藥高等專科學校附屬醫院放射科，重慶 401331)

冠狀動脈CT血管造影(CTA)是排查和診斷冠心病的重要方法[1-3]，高檢查成功率可以減少患者的重復檢查、輻射劑量，節約醫療資源。高質量圖像則是準確診斷的基礎，能給予臨床更大的支持。影響檢查成功率及圖像質量的因素很多，比如檢查設備、患者呼吸心率控制、情緒緊張等[3-6]。64排CT在冠狀動脈CTA檢查中相對于更高級設備如256排、雙源CT容錯性小，需要更嚴格和全面的質量控制。目前，64排CT仍廣泛應用于縣級及部分市級醫院，基于此，本文擬設計針對冠狀動脈64排CTA檢查的全程質量控制，并應用到臨床實踐，以期提高檢查成功率及圖像質量，建立有效的全程質控模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2020年3月在本科行冠狀動脈CTA檢查已實施全程質量控制的184例患者為研究組，其中男101例，女83例；年齡38～82歲，平均(63.6±17.4)歲。選取同期行冠狀動脈CTA檢查尚未實施全程質量控制的171例患者為對照組，其中男97例，女74例；年齡36～81歲，平均(61.1±20.8)歲。兩組性別、平均年齡比較，差異均無統計學意義(χ2=0.121,P=0.728;t=0.659，P=0.510)。

1.2方法

1.2.1設備 采用美國GE Optima CT670 64排128層螺旋CT機，德國拜耳Stellant雙筒高壓注射泵注射對比劑，造影劑選用碘普羅胺370 mg/mL。

1.2.2對照組 將檢查全程分為5個大步驟，制定全程記錄表，各環節操作如實記錄。

1.2.2.1護士臺檢查前準備 (1)詢問病史(尤其是冠狀動脈CTA檢查禁忌證)及過敏史；(2)控制心率小于90次/分；(3)護士綜合患者各方面情況，做出能否進行冠狀動脈CTA檢查的判斷；(4)采集患者基本信息；(5)簽訂知情同意書；(6)講解檢查流程、相關注意事項、回答疑問；(7)建立并留置靜脈通道，通常使用18 G留置針，耐受4～6 mL/s速率，可根據實際情況選擇更大號留置針[7]；(8)在正式檢查前要注意監測患者，各項溝通準備是否能保障完成高質量冠狀動脈CTA檢查。

1.2.2.2掃描 (1)體位設計：患者平躺，雙臂上舉，盡量采用右肘靜脈注射對比劑，特殊情況行左肘靜脈注射，足先進行掃描。(2)心電監護儀電極的放置：檢查導電膠是否失效，放置電極處的皮膚應干燥、清潔。(3)呼吸控制：常規吸氣后屏氣，未作屏氣訓練。(4)掃描設置，須根據患者情況適當調節，進行個性化設置：通常對比劑量為1.5 mL/kg，注射速度4～5 mL/s；管電壓120 kV、管電流60 mA；掃描類型，cardiac helical；掃描范圍從心底至心尖步。(5)選擇心率在90次/分以下的時間窗進行掃描。(6)增強方法采用小劑量團注閾值觸發法，CT值監測區設在左冠狀動脈竇區。

1.2.2.3掃描后觀察 患者檢查后在護士視野范圍內觀察30 min才能離開。如檢查或觀察過程中藥物過敏，則按科室《碘過敏處理流程》進行處理。

1.2.3研究組 在對照組基礎之上增加如下步驟。(1)環境及對比劑準備：檢查室的溫度對檢查設備、患者有一定影響，檢查前應將室溫調至25 ℃。將生理鹽水及對比劑放置于恒溫箱內，37 ℃保存[8]，減少對比劑及生理鹽水對患者的刺激。(2)心率控制：檢查前準備時將患者心率控制在50～70次/分。(3)呼吸訓練：平靜吸氣后屏氣，時間約10 s，每次呼吸幅度盡量保持一致。(4)心理安撫：告訴患者檢查過程中發熱是正常反應，給予患者積極心理引導，使之配合良好。(5)掃描技術：在心律穩定，心率波動小于2次/分時，首選前瞻性門控，心率小于70次/分選擇舒張期(75%左右)，在心率介于70～80次/分時，要通過觀察鈣化積分掃描圖像后決定采集時相，或者放棄前瞻性門控掃描，改用回顧性門控掃描技術。(6)心電編輯：對于期前收縮、心律不齊時，采用心電編輯[9]，包括從一個或多個心動周期中刪除異常的觸發點或重建時段、插入一個或多個觸發點或采集相位、移動或調整一個或多個心動周期的重建相位。

1.2.4圖像后處理 選擇冠狀動脈顯示最佳時相進行圖像后處理；重建方式：表面成像(VR)、最大密度投影重建(MIP)、血管樹、曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)，標準的后重建流程加病變差異化的圖像選取相結合。

1.2.5質量控制與評價 由2名中級以上醫生獨立評價，參考美國心臟協會冠狀動脈分段法，將冠狀動脈各主要分支分為：左主干，左前降支近、中、遠段，左回旋支近、中遠段，右冠近、中、遠段共9段進行觀察。圖像質量分為：優、良、一般、差。(1)優：血管顯示清晰、充盈良好、光滑連續、無偽影；(2)良：圖像質量滿意，有1段血管邊緣稍模糊，無錯層、偽影；(3)一般：基本滿足診斷，有2段血管邊緣稍模糊，無錯層、偽影；(4)圖像質量差，3段以上血管壁模糊，部分出現錯層及偽影，不能診斷。(1)～(3)為檢查成功，(4)為檢查失敗。成功率=[(1)+(2)+(3)病例之和]/組內總病例數×100%。

2 結 果

2.1兩組檢查成功率及圖像質量比較 研究組冠狀動脈CTA檢查成功率為92.4%，高于對照組的78.9%，提升了13.5%，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組圖像優121例，良35例，均高于對照組(優90例，良22例)，研究組圖像質量明顯提高，兩組圖像質量優、差占比比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組檢查成功率及圖像質量比較[n(%)]

2.2兩組檢查失敗原因比較 對兩組冠狀動脈CTA檢查失敗原因進行比較，研究組心率不佳、呼吸運動、緊張焦慮、對比劑量不足、對比劑外滲均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。質量控制前后，主要的檢查失敗原因均為心率及呼吸控制不佳，心率及呼吸控制是冠狀動脈64排CT檢查的核心。全程質量控制能有效減少心率、呼吸運動及緊張焦慮情緒造成的負面影響。

表2 兩組檢查失敗原因比較[n(%)]

3 討 論

冠狀動脈CTA檢查已成為診斷冠心病的首選影像檢查方法，能判斷鈣化、非鈣化斑塊[10]、心肌橋形成[11]，評價冠狀動脈支架術后是否再次狹窄，臨床應用頻率高[12]。全程質量控制是通過對檢查全過程進行梳理，分析影響檢查成功率和圖像質量的各個要素，進行質量控制，建立質控標準，從而構建全檢查過程的質量控制體系，其中應重點關注的因素包括心率控制、呼吸運動、情緒。

3.1心率波動 心率波動是失敗的最大原因，當掃描過程中心率為50～70次/分。同時波動超過5次/分，會出現明顯偽影，心率超過80次/分或波動超過10次/分則為全部失敗。對此,作者采取的應對措施包括：(1)檢查前患者含服美托洛爾；(2)護士測量3次心率并向臨床醫生確認患者近期心率是否平穩；(3)患者休息10～30 min；(4)醫生在注射對比劑后，發射X射線之前，通過心電監控細致觀察患者心率，心率超過80次/分或波動大于10次分/分持續3 min，終止檢查；心率70～80次/分或心率波動6～10次/分持續3 min，與臨床醫生及患者溝通，謹慎檢查。

當患者心率50～70次/分且波動小于5次/分，屏氣時間小于10 s會出現運動偽影。檢查前呼吸訓練，深吸氣后患者身體緊繃，而平靜吸氣后屏氣時間長于前者，更有利于檢查。對不熟悉普通話的老年患者，采取方言代替設備語音進行檢查前訓練及檢查中指令下達。

3.2不良情緒 緊張、焦慮情緒會影響心率及呼吸，間接造成檢查失敗及圖像質量下降，須給予患者適當的心理安撫。患者的緊張焦慮情緒多數來源于對冠狀動脈CTA檢查的不了解和恐懼，因此，采用患者能理解的語言講解檢查利弊，形成有效溝通，消除疑慮是心理安撫的重點。幽閉恐懼癥患者不適宜做此項檢查。

3.3對比劑劑量不足 對比劑劑量不足會導致血管邊緣出現顆粒感、假性狹窄，影響診斷，采用1.5 mL/kg方案時圖像質量良好。患者因某些原因血管纖細、檢查過程中不自主曲肘會導致對比劑外滲致皮下，醫生、護士須按要求處置，做好溝通。

3.4梳理冠狀動脈CTA檢查全流程

3.4.1檢查前準備是全流程的基礎 護士需準確掌握冠狀動脈CTA檢查的適應證、禁忌證、64排CT較窄的心率適用范圍；給患者講解檢查過程、注意事項、回答疑問、給予心理安撫能緩解患者緊張情緒，有助于穩定心率；留置針型號及注射部位的選擇關系到掃描過程中的流速選擇；對比劑保存于37 ℃恒溫箱有利于減小其進入人體時產生的刺激，室溫設置25 ℃會使患者處于一個舒適環境，便于檢查。

3.4.2掃描過程是全流程的關鍵 醫生根據患者體重設定適宜的管電壓及管電流值，選擇合適對比劑劑量和流速，才能保證圖像對比度；進行細致呼吸訓練，讓患者保持約10 s的屏氣時間，會明顯減少甚至消除呼吸偽影；部分患者應采用人工指令，使患者理解指令內容，恰當配合；準確粘貼心電監護儀電極，獲取真實心率監控，才能把握掃描時間窗，及時掃描。

3.4.3掃描完成后 患者必須在護士視野范圍內留觀30 min，如遇遲發碘過敏反應，及時根據科室《碘過敏標準處理流程》進行處理，保證患者安全。檢查技師須熟練掌握心電編輯，對于部分突發期前收縮、心律不齊患者，采用心電編輯可獲取適宜重建的圖像序列。圖像后重建是圖像的最終形成，VR、MIP、MPR、CPR等多種后重建方式，標準的后重建流程加病變差異化的圖像選取，可以給臨床提供高質量的圖像、更豐富的診斷信息。

總之，對冠狀動脈64排CTA全流程進行質量控制，可以有效提高檢查成功率和圖像質量，給予臨床更大支持，同時減少患者重復檢查次數及輻射量，提升就醫體驗。