HELLP綜合征患者實(shí)驗(yàn)室參數(shù)變化的臨床研究*

曹衛(wèi)平，甘夢(mèng)雯，陳廷美，謝 冰，倪 霞△，朱華英，王 琴，陳 娟

(1.鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

HELLP 綜合征主要的臨床特征為溶血、升高的肝轉(zhuǎn)氨酶和血小板減少，是一種少見的、不可預(yù)測(cè)的、危及生命的妊娠并發(fā)癥，在所有妊娠中其發(fā)生率為0.2%～0.9%，70%～80%繼發(fā)于子癇前期(PE)。1982年，WEINSTEIN首先提出HELLP綜合征縮寫[1]，他認(rèn)為這是一種單獨(dú)的臨床表現(xiàn)[與重度子癇前期(SPE)相比]。最初，HELLP綜合征被學(xué)者們認(rèn)為是SPE的一種變異[2]。然而，隨著研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，有部分患者出現(xiàn)HELLP綜合征但并未發(fā)生PE[3-5]，還有30%的HELLP綜合征是發(fā)生在產(chǎn)后，而PE主要發(fā)生在分娩前[6-7]。另外，HELLP綜合征有晚上癥狀加劇而白天減輕的臨床特征。

HELIP綜合征的發(fā)病機(jī)制至今不是十分清楚，但是妊娠后母體免疫系統(tǒng)的變化、血小板聚集、內(nèi)皮功能障礙、血壓升高及脂肪酸氧化代謝缺陷等被認(rèn)為是潛在的致病因素[8-9]。HELLP綜合征患者的臨床表現(xiàn)不典型呈多樣性，容易造成漏診和誤診，但是一旦確診，病情進(jìn)展迅速，將導(dǎo)致不良的母嬰結(jié)局。為了準(zhǔn)確及時(shí)地診斷和管理HELLP綜合征，實(shí)驗(yàn)室參數(shù)顯得尤為重要。本研究對(duì)12例完全性HELLP綜合征患者和42例SPE患者的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)和母嬰并發(fā)癥臨床資料進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，探究實(shí)驗(yàn)室參數(shù)與HELLP綜合征發(fā)生、發(fā)展之間的內(nèi)在聯(lián)系及規(guī)律特征，為早期識(shí)別和評(píng)估HELLP綜合征病情進(jìn)展提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2005年 1月 1 日至 2020 年 12 月 30 日鎮(zhèn)江市婦幼保健院收治的12例完全性HELLP 綜合征患者為HELLP 綜合征組，同期收治的42例SPE患者為SPE組。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第九版)和美國(guó) Tennessee 大學(xué)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，(1)血管內(nèi)溶血：外周血涂片可見異形紅細(xì)胞，血紅蛋白(Hb)60～90 g/L，血清總膽紅素(TBIL)≥20.5 μmol/L，以間接膽紅素升高為主；(2)肝轉(zhuǎn)氨酶水平升高：谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) ≥70 U/L， 乳酸脫氫酶(LDH)≥600 U/L;(3) 血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109L-1[10-11]。PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第九版)和《Williams Obstetrics》(25 th edition)，即妊娠20周以后首次出現(xiàn)收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)，舒張壓(DBP)≥90 mm Hg,24 h尿蛋白含量大于或等于0.3 g或隨機(jī)尿蛋白定性檢測(cè)(+)以上；PE患者出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一即可診斷為SPE：(1)SBP≥160 mm Hg 和(或) DBP≥110 mm Hg,并且持續(xù)升高；(2)持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂；(3)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；(4)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或AST 水平升高；(5)尿蛋白大于2.0 g/24 h，少尿(24 h尿量小于400 mL或每小時(shí)尿量小于17 mL)或血肌酐(Cr)>106μmol/L；(6)低蛋白血癥伴腹水、胸腔積液或心包積液；(7)PLT 呈持續(xù)性下降并低于100×109L-1；表現(xiàn)有貧血、黃疸或LDH水平升高；(8)心力衰竭；(9)肺水腫；(10)胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少、 胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。

1.2研究方法 采用回顧性隊(duì)列研究。主要觀察指標(biāo)如下。

1.2.1基本情況 年齡、診斷時(shí)孕周、分娩時(shí)孕周、孕前體重指數(shù)(BMI)、 SBP、DBP、孕次和產(chǎn)次。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查參數(shù) (1)溶血參數(shù)：Hb、LDH、TBIL；(2) 凝血參數(shù)：PLT、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FG)和D-二聚體(D-D)；(3)肝功能指標(biāo)：ALT、AST、清蛋白(ALB)；(4)腎功能指標(biāo)：尿酸(UA)、Cr、24 h尿蛋白。

1.2.3孕產(chǎn)婦并發(fā)癥 彌散血管內(nèi)凝血(DIC)、羊水過少、低蛋白血癥、輸血、胸腔積液、腹水、貧血、肝腎功能受損。

1.2.4圍產(chǎn)兒并發(fā)癥 低新生兒出生體重、早產(chǎn)、新生兒窒息、小于胎齡兒、肺炎、濕肺等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本資料比較 HELLP綜合征組患者年齡、診斷時(shí)孕周、分娩時(shí)孕周、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次及DBP與SPE組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。而HELLP綜合征組患者SBP水平較SPE組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2兩組患者實(shí)驗(yàn)室參數(shù)比較

2.2.1溶血參數(shù) 與SPE 組比較，HELLP綜合征組患者Hb水平降低，LDH和TBIL水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。見圖1。

與SPE組比較，aP<0.05,bP<0.000 1。

2.2.2肝功能參數(shù) 與SPE組比較，HELLP綜合征組ALB水平降低，ALT和AST水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

與SPE組比較，aP<0.000 1。

2.2.3腎功能參數(shù) 與SPE組比較，HELLP綜合征組患者UA、Cr和24 h尿蛋白水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。

2.2.4凝血參數(shù) 與SPE組比較，HELLP綜合征組患者PLT和FG水平降低，PT延長(zhǎng)，而D-D水平提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖4。

與SPE組比較，aP<0.000 1。

2.3孕產(chǎn)婦并發(fā)癥 與SPE組比較，HELLP綜合征組患者低蛋白血癥、輸血和DIC發(fā)生率升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HELLP綜合征組中其他并發(fā)癥如剖腹產(chǎn)和早產(chǎn)等發(fā)生率雖然較SPE組高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4圍產(chǎn)兒并發(fā)癥 HELLP綜合征組低出生體重兒、新生兒肺炎和胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率高于SPE組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他并發(fā)癥包括呼吸窘迫綜合征和新生兒濕肺等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5實(shí)驗(yàn)室參數(shù)與HELLP綜合征的相關(guān)性分析 以是否患有HELLP 綜合征(0=否，1=是)為因變量，在兩組患者中采用logistic回歸模型將實(shí)驗(yàn)室參數(shù)與HELLP綜合征進(jìn)行相關(guān)性分析。較低的PLT、ALB和較高的LDH、AST、ALT、UA、TBIL、D-D 、24 h尿蛋白是HELLP綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。ROC曲線下面積(AUC)最大的為 LDH、PLT、ALT 和UA，AUC 分別為 0.98(P<0.000 1)、0.96(P<0.000 1)、0.93(P<0.000 1)和0.79(P<0.000 1)，見圖5。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室參數(shù)與HELLP 綜合征的相關(guān)性分析

A.LDH;B.PLT;C.ALT;D.UA。

3 討 論

HELLP綜合征是妊娠期特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性。但是該病發(fā)病迅速呈進(jìn)行性加重，如果不及時(shí)診斷和干預(yù)，將會(huì)導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。因此，實(shí)驗(yàn)室參數(shù)在其診斷中發(fā)揮著重要作用[12-14]。HELLP綜合征被認(rèn)為是在PE的病理基礎(chǔ)上發(fā)生了微血管溶血性貧血、PLT減少和肝轉(zhuǎn)氨酶水平升高[15]。但是有12%～20%的HELLP綜合征可能未出現(xiàn)高血壓和蛋白尿[16]。而且，有產(chǎn)后發(fā)生的特征[1]，這些現(xiàn)象至今不能清楚地解釋HELLP綜合征是PE的嚴(yán)重狀態(tài)還是一種獨(dú)立的疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，與SPE組比較，HELLP 綜合征組患者Hb水平降低、LDH和TBIL水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示Hb、LDH和TBIL的表達(dá)水平可作為判斷HELLP 綜合征患者病情輕重的指標(biāo)。紅細(xì)胞變形、破裂， 繼而引發(fā)微血管溶血性貧血是HELLP 綜合征特征之一， LDH是診斷溶血的敏感指標(biāo)，同時(shí)也是肝臟受損的指標(biāo)。

HELLP 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)之一是血小板減少。本研究通過比較兩組患者血小板參數(shù)差異，發(fā)現(xiàn) HELLP 綜合征組患者PLT較SPE組顯著降低。FG也就是凝血因子I，是由肝臟產(chǎn)生的一種凝血因子，在人體的凝血過程中發(fā)揮著重要的生理作用。FG偏低，表明消耗增多，常見的原因有DIC。PT是反映外源性凝血功能的較敏感指標(biāo)，PT延長(zhǎng)，說明參與外源性凝血途徑的凝血因子功能異常。D-D是纖維蛋白單體活化交聯(lián)后,經(jīng)纖溶酶水解的產(chǎn)物,可作為判斷體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要標(biāo)志物之一。近年來，有許多研究發(fā)現(xiàn)FG水平降低和 D-D 水平升高可作為HELLP 綜合征的標(biāo)志物[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與SPE組比較,HELL綜合征組患者PLT和FG水平降低，PT延長(zhǎng)，而D-D 水平提高，提示HELLP綜合征組患者存在凝血的異常，易引起DIC。

肝臟有合成蛋白質(zhì)的功能，包括ALB。本研究發(fā)現(xiàn)，與SPE組比較，HELLP 綜合征組患者ALB水平降低，而低的ALB通常伴有低蛋白血癥，而本研究發(fā)現(xiàn)，HELLP綜合征患者低蛋白血癥發(fā)生率較高。ALT和AST是監(jiān)測(cè)肝損傷的敏感指標(biāo)。UA是嘌呤在肝臟代謝的最終產(chǎn)物，前期研究發(fā)現(xiàn)PE患者在妊娠10周就出現(xiàn)UA水平升高，高UA可誘發(fā)炎癥、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙[19-21]。Cr和24 h尿蛋白是腎損傷的敏感指標(biāo)。本研究中，與SPE組比較，這些指標(biāo)在HELLP 綜合征組患者中顯著升高，表明已經(jīng)累及肝臟和腎臟。提示HELLP 綜合征存在更嚴(yán)重的肝腎損傷。

運(yùn)用logistic回歸模型將實(shí)驗(yàn)室參數(shù)與HELLP 綜合征發(fā)生進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，較低的PLT、 ALB水平和較高的LDH、AST、ALT、UA、TBIL、D-D、24 h尿蛋白水平是HELLP綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素。ROC曲線AUC最大的為L(zhǎng)DH、PLT、ALT和UA,提示這4個(gè)指標(biāo)對(duì)HELLP綜合征具有較好的診斷效能。臨床上需要密切監(jiān)測(cè) LDH、PLT、ALT和UA水平，早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)HELLP綜合征的發(fā)生，從而有效降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。

HELLP綜合征同時(shí)影響母嬰結(jié)局。本研究顯示，兩組患者孕婦并發(fā)癥如低蛋白血癥、輸血和DIC發(fā)生率有顯著差異。HELLP綜合征組圍產(chǎn)兒出生低體重兒、新生兒肺炎和胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率均高于SPE組。因此分析HELLP綜合征相關(guān)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，探究這些參數(shù)變化的特點(diǎn)和規(guī)律，對(duì)于改善母嬰不良結(jié)局具有重要的臨床價(jià)值。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)HELLP綜合征與SPE患者的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。較低的PLT、ALB和較高的LDH、AST、ALT、UA、TBIL、D-D、24 h尿蛋白是HELLP綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)務(wù)工作者特別要關(guān)注LDH、PLT、 ALT和UA這些參數(shù)的變化，對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可早期識(shí)別HELLP綜合征，從而改善母嬰預(yù)后。